Infección congénita por citomegalovirus (CMV): secuelas visuales y oculares | 13 NOV 17

Secuelas visuales y oculares a largo plazo en pacientes con infección congénita por CMV

Las secuelas visuales por CMV a largo plazo no son bien conocidas, su adecuado conocimiento permitiría intervenciones oportunas y mejor inclusión social de los pacientes.
Autor/a: Haoxing Douglas Jin, Gail J. Demmler-Harrison, David K. Coats y colaboradores Pediatr Infect Dis J 2017;36:877–882
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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El citomegalovirus (CMV) es la infección viral congénita más común en los Estados Unidos y afecta anualmente aproximadamente al 1% de todos los nacidos vivos (30,000-40,000)1. Entre el 80% y el 85% de los pacientes con infección congénita no presentan síntomas clínicos de infección por CMV al nacer.1

El 15% - 20% restante de los pacientes con infección congénita, que se describe como infección CMV congénita sintomática, a menudo muestra una o más anomalías clínicamente observables, que incluyen microcefalia, ictericia, hepatoesplenomegalia, petequias, pérdida de la audición y coriorretinitis1.

Las secuelas a largo plazo más comúnmente observadas y estudiadas con más frecuencia de la infección congénita por CMV son la pérdida auditiva neurosensorial progresiva (PANS). Las discapacidades del desarrollo neurológico también están bien documentadas.

Las secuelas visuales y oculares más comúnmente reportadas en la infección congénita por CMV son coriorretinitis, atrofia óptica, estrabismo y discapacidad visual cortical (DVC)1-7. Sin embargo, los resultados visuales  oculares a largo plazo de la infección congénita por CMV no están tan bien estudiados o no son tan bien conocidos.

La determinación de la prevalencia y el inicio de secuelas visuales y oculares en pacientes con infección congénita por CMV son extremadamente importantes porque la detección temprana puede conducir a una intervención precoz y adaptaciones educativas adecuadas.

No existen en las ultimas 2 décadas estudios prospectivos integrales a largo plazo, en pacientes que presentan infección congénita por CMV.

Las publicaciones anteriores sobre hallazgos oftalmológicos en estos pacientes se publicaron hace más de una década.3,6,8 La última publicación sobre resultados de CMV congénito en Suecia y el Reino Unido se publicó en 2013 enfocada en los aspectos de la audición y el neurodesarrollo de la enfermedad, y reportó 1 caso de atrofia óptica.9

El propósito de este estudio fue actualizar los hallazgos previos, 3 determinar la frecuencia y el tipo de anormalidades visuales y oculares durante la niñez, la adolescencia y la adultez temprana, y reportar secuelas no oftalmológicas asociadas al CMV como posibles factores de riesgo de secuelas visuales y oculares en una población de estudio que se ha seguido durante más de 30 años.


MATERIALES Y MÉTODOS

La población del estudio comprendió 237 lactantes y niños que se inscribieron en un estudio para CMV congénito prospectivo a largo plazo (Estudio longitudinal congénito de CMV de Houston) desde 1982. Durante 1982-1992, 32 543 bebés nacieron en el Hospital de Mujeres de Texas (un hospital privado que atendió principalmente a una población socioeconómica de clase media a alta), Houston, TX, se sometieron a pruebas de detección de infección congénita por citomegalovirus mediante cultivo de orina recogido dentro de los 3 primeros días de vida, como se describió previamente.10

De los sujetos asintomáticos, 92 eran de la población examinada y 17 fueron derivados de otras fuentes. Cuatro de los casos sintomáticos provenían de la población examinada y 73 fueron derivados de otras fuentes. De los controles, 44 eran de la población examinada y 7 fueron referidos. Coats y colaboradores3 describieron por primera vez los hallazgos visuales y oculares. El diagnóstico de infección congénita por citomegalovirus requirió el aislamiento en el cultivo viral celular del CMV a partir de la orina del lactante durante las primeras 3 semanas de vida, tal como se describió anteriormente.3

La infección congénita sintomática por CMV fue definida como la presencia de 1 o más de los síntomas clínicos asociados con la infección por CMV al nacer, después de la exclusión de otras causas de infección congénita. Los síntomas clínicos asociados con la clasificación de infección congénita sintomática por CMV al nacer fueron  bajo peso al nacer ajustado por edad gestacional (pequeños para la edad gestacional), erupción petequial generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia al nacer, microcefalia (<10 percentil de Lubcenko), convulsiones y trombocitopenia.1,4

La infección congénita asintomática por CMV se definió como cultivos virales positivos de células CMV pero sin una manifestación clínica de la enfermedad al nacimiento fácilmente observable, y los pacientes del grupo control se definieron mediante un examen normal del recién nacido y un cultivo negativo de CMV viral en la orina en el primeras 3 semanas de vida. Todos los controles fueron negativos para CMV al nacer y se seleccionaron entre recién nacidos seleccionados o remitidos al estudio.

Los pacientes fueron sometidos a evaluaciones seriadas multidisciplinarias apropiadas para la edad, que consistieron en exámenes oftalmológicos por oftalmólogos pediátricos, evaluaciones del neurodesarrollo, exámenes audiológicos y cultivos de células virales de CMV en orina y saliva. Los exámenes oftalmológicos se programaron a las 4-6 semanas, 9-12 meses, 18-24 meses, 3-3.5 años, 4.5-5 años, 3-4º grado, 7-8º grado, tercer o cuarto año de la escuela secundaria y en la universidad a la edad de graduación.

De 1982 a 1994, solo los pacientes con CMV sintomáticos recibieron exámenes oftalmológicos, pero a partir de 1995, también se incluyeron los pacientes con CMV asintomáticos y pacientes de control debido a informes de inicio tardío o reactivación de coriorretinitis en niños con infección congénita por CMV asintomática.11 El examen oftalmológico incluyó la medición de la agudeza visual mejor corregida, pupilas, anexos oculares, segmento anterior, segmento posterior, campos visuales, motilidad y alineación extra ocular, tonometría y examen funduscópico dilatado con refracción ciclopléjica.

La visión se clasificó como normal, moderada y grave.12 La visión normal se definió como la mejor agudeza corregida igual o superior a 20/40 en las pruebas de agudeza visual con optotipo en cada ojo para los pacientes que pudieron cooperar, o corregir y siguiendo un objeto cercano para niños no verbales y pre verbales. La visión mejor corregida requerida para obtener una licencia de conducir es 20/40. La discapacidad visual moderada se definió como la agudeza visual mejor corregida, igual o superior a 20/200 y peor que 20/40, o la presencia de la fijación en un objeto cercano pero sin seguimiento.

La ceguera legal se definió como una visión mejor corregida de menos de 20/200. El deterioro severo se definió como una visión peor que 20/200, sin una solución demostrable para realizar seguimiento o sin reacción a la luz. La progresión de las lesiones coriorretinianas se utilizaron para describir una lesión en curso que empeoraba o se expandía, mientras que la reactivación se refería a la activación de una lesión previamente inactiva o cicatrizal. La coriorretinitis se definió como una lesión retiniana aguda y activa observada por el oftalmólogo pediátrico, mientras que las cicatrices coriorretinianas eran una forma inactiva de las lesiones coriorretinianas.

El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS (IBM Corp., Released 1989 y 2015. IBM SPSS Statistics para Windows, Versión 23; IBM Corp., Armonk, NY). Las variables continuas se compararon entre los grupos de sujetos con pruebas t y la significación estadística evaluada por Pearson χ2 o la prueba exacta de Fisher. El análisis de Kaplan-Meier se utilizó para graficar el desarrollo de la agudeza visual no normal para todos los sujetos. Las variables categóricas se compararon usando pruebas χ2 para las diferencias en las proporciones. Todos los valores de P fueron bilaterales.

Este estudio se llevó a cabo con la aprobación del Baylor College of Medicine Institutional Review Board para Investigación en Sujetos Humanos.

RESULTADOS

Los datos demográficos de los pacientes con estudio longitudinal de CMV, edad gestacional estimada, peso al nacer, edad en los exámenes oculares más recientes y el número promedio de exámenes oculares se tabularon en una tabla. La mayoría de los pacientes del estudio eran blancos. No hubo diferencias significativas en la raza entre los 3 grupos de estado de la enfermedad por CMV.

Hubo significativamente más varones en el grupo control en comparación con el grupo sintomático (P = 0.027). La edad promedio en el examen ocular más reciente fue significativamente más joven en el grupo sintomático (P <0.001), que también recibió un número significativamente mayor de exámenes oculares (P <0.001). Los pacientes con CMV sintomáticos tenían menor edad gestacional estimada y peso al nacer que los pacientes asintomáticos y de control (P ≤ 0.002).

La discapacidad visual severa se encontró en 10 (13.0%) pacientes sintomáticos y fue causada por atrofia del nervio óptico (6/10), coriorretinitis (6/10), DVC (7/10) y desprendimiento crónico de retina (1/10). Todas las anormalidades que conducen a una discapacidad visual severa se diagnosticaron antes de los 18 años tanto en los grupos sintomáticos como asintomáticos.

Las lesiones coriorretinianas de dos pacientes habían progresado durante el seguimiento poco después del nacimiento. Uno tuvo un aumento en el número de lesiones coriorretinianas de 1 a 4 dentro del primer mes de vida con un avance en los bordes de la primera lesión. Las lesiones de este paciente se estabilizaron después del período neonatal. El segundo paciente experimentó un avance en el tamaño de las 2 lesiones coriorretinianas durante el seguimiento en el segundo, quinto y 24 meses de vida; que se volvió estable a partir de entonces.

La atrofia del nervio óptico fue una causa importante de discapacidad visual severa en el grupo sintomático, como se observó en 8 (10,4%) pacientes sintomáticos, 1 (2%) control y ninguno asintomático. La atrofia del nervio óptico se diagnosticó por primera vez a una edad promedio de 5,4 años para pacientes sintomáticos y a la edad de 8,8 años en el paciente control. El paciente control tenía atrofia del nervio óptico secundaria a la neuropatía óptica hereditaria de Leber, una afección no relacionada.

Las cicatrices coriorretinianas, que usualmente siguen a la coriorretinitis activa, se observaron con mayor frecuencia en pacientes con CMV sintomáticos que en pacientes con CMV asintomáticos y de control. Más tarde ocurrieron trastornos de la retina [cicatriz de retina periférica, desprendimiento de retina regmatógeno (trauma inducido) y enfermedad de Coats] se detectaron en 3 pacientes sintomáticos.

La cicatriz de la retina periférica podría ser una lesión de aparición nueva, pero probablemente era una cicatriz existente que se omitió en exámenes previos debido a la falta de cooperación. El desprendimiento de retina regmatógeno probablemente estaba relacionado con el trauma, y ​​la enfermedad de Coats se diagnosticó en base a cambios vasculares compatibles con el trastorno después de un examen por un especialista en retina. Si bien las cicatrices coriorretinianas fueron unilaterales o bilaterales en el grupo sintomático, solo se observaron cicatrices unilaterales en los grupos asintomáticos y de control.

 

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