Revisión en profundidad y guía para la práctica | 02 JUL 19

Hemorragia posparto

Revisión de las causas, el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia posparto dirigida a la atención médica obstétrica y posnatal
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Autor/a: Edwin Chandraharan. Archana Krishna.  BMJ 2017;358:j3875
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Puntos centrales

  • La hemorragia posparto (HP) es una causa importante de muerte durante el embarazo y el posparto, siendo responsable del 25% de las muertes maternas en todo el mundo, y la segunda causa de muerte materna en el Reino Unido. Se define como la pérdida de sangre del tracto genital femenino después del parto fetal >500 ml (o >1.000 ml después de una cesárea).
     
  • La HP primaria ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto mientras que la HP secundaria se produce entre las 24 horas y las 12 semanas después del parto, y es menos común. Por cada muerte materna debida a una HP se producen por lo menos 10 cuadros casi fatales.
     
  • Las morbilidades maternas graves son la falla multiorgánica, las transfusiones múltiples y la histerectomía periparto. Hubo avances recientes en el manejo de la HP secundaria a la coagulopatía y a la invasión anormal de la placenta.

¿Cuáles son los mecanismos de la hemorragia postparto y los factores predisponentes?

La HP atónica secundaria a la atonía del músculo uterino está presente en casi el 80% de las mujeres con sangrado excesivo del tracto genital dentro de las 24 horas posteriores al parto. Las mujeres que han tenido un parto prolongado, embarazos múltiples, polihidramnios, feto grande, pirexia durante el parto o son obesas están en alto riesgo.

Las causas raras de HP primaria son la inversión uterina, la placenta previa y las hemorragias extragenitales. La causa más frecuente de HP secundaria es la endometritis. Se estima que más del 85% de las mujeres que tienen un parto vaginal sufrirá algún grado de trauma perineal, y, de ellas, el 60-70% requerirá una sutura. Una episiotomía por sí misma puede aumentar hasta 5 veces el riesgo de HP.

Las cesáreas de emergencia se asociaron con casi 3 veces más HP en comparación con las cesáreas electivas o con los partos vaginales.

Un estudio de cohorte poblacional de casos y controles anidados, concluyó que tras el ajuste para todos los factores de confusión posibles, el uso intraparto de ocitocina se asoció con un riesgo significativamente mayor de HP grave en las mujeres que no recibieron ocitocina profiláctica después del parto; la probabilidad de hemorragia aumentó de 1 a 5 veces según el nivel de exposición a la ocitocina.

Se ha postulado que esto se debe a contracciones uterinas excesivas y a la acidosis láctica que sufre el músculo uterino, así como al parto prolongado, cuando la ocitocina es utilizada para acelerar la expulsión.

¿Cómo se evalúa y diagnostica la hemorragia posparto primaria?

Examen y reanimación

Se intentará identificar la causa de las hemorragias que aparecen inmediatamente después del nacimiento, en paralelo con la reanimación.

Evaluación adicional

Es importante realizar un examen sistemático inmediatamente después del parto para poder instituir el tratamiento específico. Cualquier retraso en lograr la hemostasia después del nacimiento puede representar una pérdida importante de volumen de sangre de la madre, que conduce a la hipotensión, la hipoxia y la acidosis.

El flujo sanguíneo del útero a término (es decir, >37 semanas de gestación) es de unos 1.000 ml de sangre/minuto, y un feto a término recibe de la placenta alrededor de 200 ml/kg/minuto. La estimación visual de la cantidad real de sangre que se pierde durante la HP es propensa a error.

Se ha demostrado que un índice de shock obstétrico (es decir, frecuencia del pulso dividida por presión arterial = >1) se asocia con una HP importante y la necesidad de reanimación y transfusión de sangre. Los autores opinan que un índice de shock obstétrico >1 indicaría la necesidad de una acción inmediata para asegurar la estabilidad hemodinámica.

Para ayudar al manejo sistemático y gradual de las HP se ha propuesto un algoritmo denominado HAEMOSTASIS. Un estudio de observación retrospectivo reciente muestra que el uso de este algoritmo ha ayudado a mejorar los resultados y reduce la probabilidad de histerectomía periparto. “HAEMO” se refiere a las medidas inmediatas que deben tomarse para detener la hemorragia y "STASIS" representa las medidas más avanzadas.

HAEMOSTASIS

Algoritmo para el manejo de la hemorragia postparto

H- (Help) Pedir ayuda y colocar las manos sobre el útero (masaje uterino).

A-(Asses) Evaluación y reanimación (es decir, fluidos intravenosos).

E-Establecer la etiología, garantizar la disponibilidad de sangre y de ecbólicos (fármacos que inducen las contracciones del útero, ocitocina o ergometrina).

M-Masaje del útero.

O-Ocitocina en infusión (10 U/hora) o prostaglandinas intramusculares (250 μg).

S-(Shift) Cambiar de escenario: compresión aórtica, compresión bimanual o prenda antishock (para entornos de bajos recursos, según sea apropiado, antes de transferir a un centro terciario).

T-Taponamiento uterino con balón o empaque uterino después de excluir la retención de tejido y el trauma. Administrar ácido tranexámico intravenoso (1 g).

A-Aplicar suturas de compresión en el útero (B-Lynch o técnica modificada).

S-Desvascularización pélvica Sistemática (de la arterias uterina, ovárica, cuádruple o ilíaca interna).

I-( Intervencionista) Radiología Intervencionista con embolización de la arteria uterina.

S-(Subtotal) Histerectomía abdominal Subtotal o total

La  hemorragia intraabdominal secundaria a una causa extragenital, como la ruptura del hígado o del bazo, es infrecuente pero puede ser más probable en mujeres con preeclampsia grave debido a la ruptura de la cápsula hepática. Si una mujer no responde al tratamiento o si la cantidad de sangre visible es menor a la observada en durante la inestabilidad hemodinámica se recomienda realizar una ecografía para investigar una posible causa intraabdominal.

¿Cómo se maneja la hemorragia posparto?

Es importante identificar el riesgo tanto los factores preparto como los factores posparto que podrían predisponer a la HP, como la placenta previa, los fibromas uterinos y la retención placentaria. La planificación anticipada por un equipo multidisciplinario permite asegurar que en el parto estén presentes clínicos experimentados y disponibles los productos sanguíneos adecuados.

El manejo activo de la tercera etapa del parto es el proceso por el cual, después del parto, se logra expulsar la placenta y las membranas mediante el masaje uterino, la tracción controlada del cordón y el uso de ocitocina, así como otros fármacos.

Un ensayo aleatorizado y controlado demostró que por sí solo, el manejo activo de la tercera etapa reduce la incidencia de HP primaria en un 70% en comparación con el manejo fisiológico solo. Las guías clínicas sobre HP continúan recomendando métodos mecánicos como la compresión bimanual o el vaciado de la vejiga urinaria, según el consenso de la opinión profesional.

¿Qué medicamentos se usan para el tratamiento de la hemorragia posparto primaria?

El fármaco más comúnmente utilizado en el manejo de la HP es la ocitocina.

Medicamentos utilizados en el tratamiento de la hemorragia posparto

Medicamentos de primera línea

Ocitocina
(octapéptido secretado por los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y se almacena en la hipófisis posterior)
Modo de acción-Contracción y retracción del miometrio; aumenta el tono uterino basal
Efectos secundarios-Náuseas, vómitos, cefalea

Ergometrina (alcaloide del cornezuelo). Medicamento de primera línea en países en desarrollo
Modo de acción-Vasoconstricción arterial y contracción del miometrio
Efectos secundarios-Vómitos, cefalea, hipertensión, dolor en el pecho, palpitaciones, bradicardia, síndrome de Raynaud, edema pulmonar
 
Medicamentos de segunda línea

♦ Ácido tranexámico
Modo de acción
-Antifibrinolítico preventivo de la descomposición del coágulo sanguíneo preformado y por lo tanto estabilizador del coágulo
Efectos secundarios-Hipotensión, diarrea, eventos tromboembólicos
La revisión reciente de Cochrane de 10 ensayos aleatorizados y controlados informó que las pérdidas de sangre >400 ml o >500 ml y >1.000 ml fueron menos comunes en mujeres que recibieron ácido tranexámico en comparación con el placebo o ninguna intervención.

♦ Misoprostol (análogo de prostaglandina)
Modo de acción-Contracción del miometrio
Efectos secundarios-Diarrea, sarpullido, mareos, vómitos. No se comprobado eficacia después de la administración de ocitocina y puede aumentar los efectos adversos

♦ 
Prostaglandinas F2α
Modo de acción-
Contracción del miometrio
Efectos secundarios-Broncoespasmo, colapso del sistema cardiovascular, disnea, hipertensión, vómitos, edema pulmonar. No hay pruebas sólidas de efectividad

♦ Carbetocina (análogo sintético de la ocitocina)
Modo de acción-Contracción del miometrio
Efectos secundarios-Diarrea, hipotensión

La revisión de Cochrane de 11 ensayos aleatorizados y controlados concluyó que la carbetocina redujo estadísticamente la necesidad de uterotónicos terapéuticos en comparación con la ocitocina en las mujeres sometida a cesárea, pero no para el parto vaginal. La evidencia sugiere que la carbetocina es mejor que la ocitocina para reducir la HP, mientras que su rentabilidad sigue siendo poco clara

♦ 
Sintometrina
(combinación de 5 unidades de ocitocina y 0,5 mg de ergometrina)
Modo de acción-Contracción del miometrio
Efectos secundarios-Náuseas, vómitos, diarrea
La revisión Cochrane de 4 ensayos aleatorizados y controlados que compararon carbetocina y sintometrina mostró menor pérdida de sangre en mujeres que recibieron carbetocina.

Se ha comprobado que la incidencia de hipertensión posparto es significativamente menor en las mujeres que recibieron carbetocina comparada con las que recibieron sintometrina. Por lo tanto, la ergometrina y la sintometrina deben ser evitadas en mujeres con hipertensión y preeclampsia para evitar el riesgo de accidente cerebrovascular.

El ácido tranexámico es recomendado para la HP atónica y traumática, así como para la hemorragia durante una cesárea

Aunque las prostaglandinas inyectables (prostaglandina F2α y su análogo sintético carboprost trometamina) se han utilizado como un complemento de la ocitocina en el tratamiento de la HP atónica, no han sido investigadas en ningún ensayo aleatorizado y controlado.

A pesar de la falta de evidencia científica importante, la mayoría de las guías clínicas recomiendan el uso de las prostaglandinas inyectables en el algoritmo de tratamiento, hasta 8 dosis de 250 μg cada 15 minutos por vía intramuscular. Las prostaglandinas deben usarse con precaución en pacientes con asma bronquial, ya que su inyección intramiometrio no está recomendada.

Una reciente revisión sistemática de Cochrane de 10 ensayos aleatorizados y controlados informó que, en comparación con el placebo, el tratamiento con ácido tranexámico (1 g intravenoso) redujo la pérdida de sangre en mujeres con HP atónica, y por lo tanto, el ácido tranexámico es recomendado para la HP atónica y traumática, así como para la hemorragia durante una cesárea.

?¿Cuál es el papel del taponamiento uterino con balón?

Una reciente revisión sistemática que incluyó 241 mujeres concluyó que la inserción uterina de un balón de taponamiento logró controlar eficazmente el sangrado en el 97% de los casos.

Los autores sostienen que sería lógico utilizar este enfoque menos invasivo, más fácil y más rápido como primer paso en el manejo de las HP intratables después del fracaso del tratamiento farmacológico. Sin embargo, esta revisión sistemática no incluyó ningún ensayo controlado, por lo que la conclusión debe ser interpretada con precaución.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento quirúrgico para el manejo de la hemorragia postparto primaria?

Algunas mujeres que siguen sin responder a la reanimación a pesar de las medidas destinadas a controlar la hemorragia en curso pueden requerir una histerectomía como medida para salvar su vida

Algunas mujeres pueden necesitar un examen bajo anestesia para reparar los desgarros o traumatismos en el tracto genital y el útero, evacuar la retención de los productos de la concepción, insertar un globo para taponamiento o drenar un hematoma.

La laparotomía exploradora está indicada para hacer suturas de compresión y tratar las fuentes extragenitales infrecuentes de sangrado, como la ruptura de un aneurisma de la arteria esplénica. También puede ser necesaria en el sangrado que no responde a la reanimación por volumen y al tratamiento farmacológico.

Algunas mujeres que siguen sin responder a la reanimación a pesar de las medidas destinadas a controlar la hemorragia en curso pueden requerir una histerectomía como medida para salvar su vida.

En los centros donde la sangre y los productos sanguíneos no están fácilmente disponibles, la histerectomía sería l primera opción para evitar la coagulopatía dilucional secundaria a la transfusión excesiva de líquidos intravenosos como así la pérdida de plaquetas, fibrinógeno y factores de coagulación ("fenómeno de lavado").

¿Cómo se controla la hemorragia postparto secundaria?

Debido a que la HP secundaria ocurre en cualquier momento entre las 24 horas y las 12 semanas después del parto (más comúnmente entre los días 7 y 14) es importante que los médicos que trabajan en los entornos de salud comunitarios sean capaces de diagnosticar y manejar este cuadro.

Consejos para no especialistas

♦? La HP secundaria ocurre después de las primeras 24 horas después del parto y más comúnmente se debe a endometritis o a retención de productos de la concepción.

♦? Considerar la HP secundaria en mujeres que tienen un sangrado excesivo (es decir, pasaje de coágulos o sangrado continuo) que es superior a lo que normalmente se espera después del parto.

♦? Comprobar la temperatura materna y excluir dolor uterino, flujo vaginal ofensivo o fracaso de la involución uterina.

♦? Consultar a un obstetra para una evaluación clínica temprana y hacer una ecografía para excluir la retención de los productos de la concepción.

Historia y evaluación

Considerar la posibilidad de retención de los productos de la concepción o la endometritis en mujeres con antecedentes de extracción manual de la placenta o ruptura prolongada de las membranas, trabajo de parto prolongado o pirexia durante el parto.

En estas mujeres se debe hacer una ecografía para excluir la retención de los productos de la concepción. Administrar antibióticos de amplio espectro en las mujeres con HP secundaria a endometritis. Los productos de la concepción retenidos pueden requerir la evacuación quirúrgica.

¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de la hemorragia postparto

Ácido tranexámico

El WOMAN, un ensayo internacional aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo informó que el ácido tranexámico reduce la muerte por sangrado en mujeres con HP sin efectos adversos. Esto coincide con los hallazgos en cirugía y trauma (ensayo CRASH-2). Por lo tanto, sobre la base del ensayo WOMAN reciente, se recomienda el ácido tranexámico para el tratamiento de rutina de la HP, a menos que haya contraindicaciones específicas.

♦ Sangre y productos sanguíneos

Un ensayo aleatorizado y controlado reciente (PROPPR, 2015) informó que la infusión inicial de plasma, plaquetas y células sanguíneas en una relación 1:1:1 no mejoró la supervivencia global en comparación con una proporción de 1:1: 2 en pacientes con riesgo de pérdida de sangre masiva.

Sin embargo, en un análisis adicional se informó que más pacientes en del grupo 1:1:1 lograron la hemostasia "anatómica" (evaluación objetiva del cirujano)  indicando que el sangrado dentro del campo quirúrgico estaba controlado y no se previeron más intervenciones hemostáticas), y menos pacientes corrieron el riesgo de muerte por hemorragia dentro de las 24 horas del parto.

Se recomienda una relación de transfusión 1:1 de plasma y glóbulos rojos, especialmente si la hemorragia no está controlada. En las emergencias agudas en las que no se puede hacer el control de la compatibilidad sanguínea, se debe considerar la transfusión de sangre grupo O.

♦ Invasión anormal de la placenta

La invasión anormal y profunda de la placenta en el miometrio uterino se asocia con morbilidad y mortalidad materna secundarias a la hemorragia obstétrica. Tradicionalmente, este cuadro ha sido tratado mediante histerectomía periparto o con la retención intencional de la placenta. Sin embargo, se ha descrito una nueva técnica quirúrgica conservadora denominada procedimiento triple P, con buenos resultados.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti.

 

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