Su epidemiología, clínica y tratamiento | 13 AGO 17

Síndrome de abstinencia neonatal a opiáceos

Descripción general del síndrome de abstinencia neonatal relacionado con el consumo materno de opiáceos
Autor/a: Karen McQueen, Jodie Murphy‑Oikonen N Engl J Med 2016; 375: 2468-79
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

El síndrome de abstinencia neonatal fue descripto por primera vez en la década de 1970 por la Dra. Loretta Finnegan. Aunque este síndrome ha sido reconocido por más de cuatro décadas, han habido cambios en los últimos 10 años, incluyendo un aumento dramático de la prevalencia y cambios tanto en la sustancia de exposición como en el manejo clínico. También se ha producido una cantidad considerable de investigación sobre el síndrome de abstinencia neonatal, y se han desarrollado estrategias eficaces de manejo.

Sin embargo, todavía existen lagunas, que incluyen la falta de claridad y consistencia en la forma en que el síndrome se define, se mide, y se maneja. Además, gran parte de la investigación se ha centrado en el niño separado de la madre, y muchos hospitales carecen de protocolos para guiar el tratamiento. El propósito de esta revisión es resumir la literatura actual sobre el síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo características clínicas, prevención, identificación, y tratamiento. Se enfatizan los enfoques de cuidado que reconocen la importancia de la díada madre-hijo cuando es posible.


Epidemiología

Independientemente de si el feto está expuesto a opioides prescriptos o ilícitos, el síndrome de abstinencia neonatal es un resultado prevalente.

La incidencia del síndrome de abstinencia neonatal ha aumentado sustancialmente en la última década. En el año 2012, el síndrome se diagnosticó en 21.732 lactantes en los Estados Unidos, lo que representa un aumento por un factor de 5 durante los 12 años previos. Esto es consistente con el aumento de la prevalencia del síndrome de abstinencia neonatal en otros lugares, incluyendo Inglaterra, Canadá y el Oeste de Australia, reflejando un creciente problema mundial.

El aumento de los casos del síndrome de abstinencia neonatal se corresponde con el aumento reportado del uso de opioides durante el embarazo, que se atribuye al uso más liberal de opiáceos prescriptos para el control del dolor en mujeres embarazadas, el uso ilícito de opiáceos como oxicodona y heroína, y un aumento dramático en los programas de sustitución de opiáceos para el tratamiento de la adicción a los opioides.

El patrón del consumo de opiáceos también ha virado de una  población citadina de bajos ingresos a una población demográfica y socioeconómicamente más diversa que incluye mujeres embarazadas. Las causas del síndrome de abstinencia neonatal son similarmente diversas, incluyendo la exposición in útero a opiáceos prescriptos o ilícitos y a los agentes utilizados para el tratamiento de la adicción materna a opioides.

La investigación sobre el uso de opioides durante el embarazo ha documentado los efectos negativos en la mujer embarazada, el feto y el recién nacido (Tabla 1). El uso ilícito de opiáceos es a menudo complicado por un estilo de vida caótico que incluye conductas de búsqueda de drogas y de apoyo en las mismas. Este estilo de vida puede obstaculizar el acceso o el compromiso hacia los servicios médicos y sociales, lo que ocasiona importantes riesgos de enfermedad y muerte.

Estos riesgos pueden ser mitigados con un tratamiento de sustitución de opiáceos, que tiene resultados beneficiosos tanto para la salud como para la actividad social. La metadona es actualmente el tratamiento más comúnmente prescripto para la adicción a los opiáceos durante el embarazo, aunque la evidencia sugiere que la buprenorfina puede asociarse con menos síntomas de abstinencia neonatal severa que la metadona.

Independientemente de si el feto está expuesto a opioides prescriptos o ilícitos, el síndrome de abstinencia neonatal es un resultado prevalente.


► Terminología

El síndrome de abstinencia neonatal se refiere a un síndrome de abstinencia post-natal a opiáceos que puede ocurrir en el 55 al 94% de los recién nacidos cuyas madres eran adictas o fueron tratadas con opiáceos mientras estaban embarazadas. También se han utilizado otros términos para describir el síndrome, incluyendo síndrome de abstinencia neonatal, síndrome de abstinencia neonatal a drogas, y abstinencia neonatal. Aunque el síndrome de abstinencia neonatal es el término utilizado con más frecuencia en la literatura, la abstinencia neonatal es probablemente una descripción más precisa del síndrome, ya que el término abstinencia implica la intención de abstenerse, y los recién nacidos carecen de la capacidad para tal intención.

Algunos investigadores han utilizado una definición más liberal del síndrome de abstinencia neonatal que incluye la exposición a sustancias no opioides. Esto puede ser problemático porque las herramientas de evaluación para el síndrome de abstinencia neonatal fueron desarrolladas para lactantes expuestos a opiáceos. Sin embargo, el uso de poli-sustancias es común entre los que usan opioides, y no siempre es posible atribuir la causa del síndrome de abstinencia neonatal a la exposición a los opioides solos.

La terminología inconsistente puede llevar a desafíos para comprender la magnitud y la complejidad del síndrome, los signos de presentación, y las estrategias de tratamiento más eficaces. En esta revisión, los autores se centraron en el síndrome de abstinencia neonatal como resultado de la exposición a opiáceos, reconociendo que muchos casos involucran el uso de una o más sustancias además de los opioides, lo que puede complicar la evaluación y el tratamiento de este síndrome.


► Características clínicas y resultados

El síndrome de abstinencia neonatal se ha descripto como un trastorno complejo que involucra principalmente a los sistemas nerviosos central y autonómico y al sistema gastrointestinal

El síndrome de abstinencia neonatal se ha descripto como un trastorno complejo que involucra principalmente a los sistemas nerviosos central y autonómico y al sistema gastrointestinal. Las manifestaciones clínicas del síndrome varían (Tabla 2), desde temblores leves e irritabilidad hasta fiebre, pérdida de peso excesiva y convulsiones. Los signos clínicos se desarrollan generalmente dentro de los primeros días después del nacimiento, aunque el momento de su aparición, así como su gravedad, pueden variar. Esta variación es poco comprendida y se cree que es multifactorial.

En particular, el tipo de opioide y la dosis y el tiempo de exposición pueden alterar el riesgo de abstinencia. Las manifestaciones clínicas pueden desarrollarse más tarde en lactantes que han sido expuestos a opiáceos con una vida media más larga (por ejemplo, metadona y buprenorfina) que en lactantes con exposición a opioides de acción corta. La exposición a sustancias adicionales, tales como inhibidores selectivos de la re-captación de serotonina (ISRSs), benzodiazepinas y nicotina, también puede alterar la aparición del síndrome, así como la gravedad de los síntomas.

Además, otras variables pueden influir en el desarrollo del síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo factores maternos (mala nutrición o estrés), el metabolismo opioide placentario, variables genéticas, condiciones neonatales (prematuridad o infección), y factores ambientales como la atención temprana que reciben los recién nacidos (grado de estimulación y cuidado en rooming vs. neonatología).

Teniendo en cuenta estas consideraciones, la estadía hospitalaria típica de 24 a 48 horas para los neonatos de término debería ampliarse para los neonatos expuestos a opioides. La Academia Americana de Pediatría ha recomendado que los neonatos expuestos a opiáceos sean observados durante 3 a 7 días antes del alta, mientras que evidencia reciente sugiere que un plazo de 5 días sería adecuado.

Los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal tienen mayor riesgo de admisión a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), complicaciones de parto, necesidad de tratamiento farmacológico, y estadía hospitalaria prolongada (Tabla 2), resultados que separan a la madre y a su bebé en un momento crítico para la vinculación y el desarrollo neonatal.

La duración media de la internación de los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal es de 17 días en general y de 23 días para aquellos que requieren tratamiento.  La hospitalización prolongada da lugar al uso de una mayor parte de los recursos de salud para el cuidado de los neonatos con síndrome de abstinencia que para aquellos sin el mismo.


► Prevención

Se necesitan estrategias de prevención primaria para abordar la epidemia del uso de opiáceos y el desarrollo del síndrome de abstinencia neonatal. La vigilancia continua es esencial para informar los esfuerzos de salud pública destinados a la prevención. La evidencia sugiere que en los Estados Unidos, los estados con las tasas más altas de uso de opioides de prescripción también tienen las tasas más altas de síndrome de abstinencia neonatal. Por lo tanto, las iniciativas dirigidas a controlar las prácticas de prescripción pueden ayudar a reducir el uso de opiáceos en mujeres en edad de procrear y evitar el desarrollo subsecuente del síndrome de abstinencia neonatal.

Se están realizando esfuerzos para abordar la prescripción excesiva de opiáceos, como la introducción de programas para monitorizar las prácticas de prescripción de fármacos opiáceos, la regulación de las clínicas de manejo del dolor, y el establecimiento de dosis umbrales de opioides. Se alienta a los profesionales de la salud a practicar una prescripción segura y juiciosa de los opioides a mujeres en edad fértil.

Dado que diversos medicamentos, como los ISRSs y las benzodiazepinas, pueden exacerbar los signos del síndrome de abstinencia neonatal, deben evaluarse los riesgos y beneficios de todos los medicamentos tomados durante el embarazo, con la educación posterior de las mujeres embarazadas que utilizan sustancias asociadas con el síndrome.

Además, deben ofrecerse estrategias de abandono del tabaco a las mujeres fumadoras. Puesto que pocas jurisdicciones tienen programas de tratamiento de abuso de sustancias específicamente diseñados para mujeres embarazadas, establecer dichos programas y aumentar la accesibilidad al tratamiento con metadona también ayudará a prevenir el síndrome de abstinencia neonatal.

La legislación punitiva para las mujeres que utilizan sustancias durante el embarazo debe ser desalentada, dado que las consecuencias negativas de la discontinuación del uso de sustancias puede impedir que las mujeres busquen atención prenatal. Todas las intervenciones sugeridas deberían formar parte de un programa de atención integral sensible a las necesidades de las mujeres que utilizan sustancias asociadas con el síndrome de abstinencia neonatal.


► Identificación de lactantes en riesgo

Historia materna

La identificación de los lactantes en riesgo de padecer el síndrome de abstinencia neonatal es importante para garantizar una evaluación clínica precisa, promover la intervención temprana, y mitigar los signos de abstinencia en el neonato. Sin embargo, muchas mujeres son renuentes a divulgar el uso de sustancias debido a las consecuencias jurídicas y sociales.

Una revisión sistemática reciente de la "atención relacional" mostró que el compromiso con los servicios perinatales por parte de las mujeres que utilizan sustancias mejora cuando los clínicos establecen relaciones de respeto, empatía y colaboración con sus pacientes. Así, se recomienda el uso de un enfoque abierto y sin prejuicios para entrevistar a todas las mujeres embarazadas (vs. solo aquellas con factores de riesgo) acerca del uso de sustancias durante el embarazo, al tiempo que se las anima a informar sobre su uso, para facilitar la revelación.

En ausencia de auto-reporte materno, hay disponibles herramientas de evaluación para ayudar a los profesionales en la identificación del uso de sustancias durante el embarazo; sin embargo, la eficacia de estas herramientas puede ser mejorarse cuando se usan de forma no juiciosa.

Evaluación toxicológica

Además del auto-reporte, los resultados de las pruebas biológicas de la embarazada o del recién nacido garantizan una evaluación precisa de la exposición a sustancias y pueden guiar el tratamiento. La evidencia sugiere que cuando se testean muestras biológicas para la presencia de fármacos, la tasa de resultados positivos es más alta que la tasa de auto-reporte de consumo de sustancias. La evaluación toxicológica de la mujer embarazada requiere su consentimiento, mientras que no hay una política consistente sobre el consentimiento materno para la evaluación en el recién nacido.

Los profesionales de la salud debe ser conscientes de la política específica en su ambiente de práctica. Además, escasean las recomendaciones en relación con el cribado universal vs. detección selectiva.  La principal ventaja de la detección universal sobre la detección selectiva es su mayor sensibilidad y especificidad. La detección selectiva permite identificar a las mujeres de mayor riesgo y se cree que es más rentable que el cribado universal.

Las muestras biológicas del recién nacido incluyen meconio, cabello, sangre del cordón umbilical y orina. Cada método de prueba toxicológica es beneficioso para identificar la exposición a sustancias en el recién nacido, pero las pruebas tienen limitaciones, incluyendo el tiempo de recolección de las muestras y el período de detección de la exposición a fármacos (Tabla 3).

Por lo tanto, aunque la evaluación de las muestras biológicas es útil para aumentar la detección de la exposición a  sustancias, debe considerarse como un complemento de la evaluación clínica. Se recomienda un enfoque multi-método para identificar a los lactantes en riesgo para el síndrome de abstinencia neonatal y un protocolo para la detección de recién nacidos a fin de lograr consistencia y precisión.

Herramientas de evaluación

La evaluación objetiva de los recién nacidos con signos del síndrome de abstinencia neonatal es esencial para cuantificar la gravedad de los signos y síntomas, proporcionando orientación para el tratamiento farmacológico y facilitando el destete estructurado. Existen varias herramientas para ayudar en la evaluación del síndrome en neonatos, cada una con fortalezas y limitaciones.

La Herramienta de Puntuación de la Abstinencia Neonatal Finnegan es la herramienta de evaluación más ampliamente utilizada, ya sea en su formato original de 1975 o en una versión modificada recomendada por la Academia Americana de Pediatría. Las críticas de la herramienta Finnegan original es su complejidad, con demasiados ítems para su uso práctico.  Por lo tanto, la versión modificada fue desarrollada para la practicidad y facilidad de su uso.

Sin embargo, una preocupación es que han habido muchas adaptaciones de la herramienta modificada, y no se ha aplicado una única versión modificada universalmente.  En general, la subjetividad de las herramientas de evaluación existentes también es motivo de preocupación, y su confiabilidad y validez varían. Aunque la investigación original indica que las herramientas existentes son válidas, las propiedades psicométricas específicas de las herramientas no han sido publicadas, con  excepción de la Escala MOTHER NAS y la Escala de Síndrome de Abstinencia Neonatal Finnegan- Forma breve. Sin embargo, los hallazgos de estas herramientas fueron limitados, y ninguna ha sido identificada como superior. Es necesario el desarrollo continuo de herramientas.

Independientemente de la herramienta de puntuación que se utiliza, se requieren protocolos para su uso y deben incluir la formación de los miembros del personal que realizan las evaluaciones en el neonato. Se recomienda una tasa de confiabilidad inter-observador del 90% o mayor entre los profesionales de la salud que completan las evaluaciones. Esto es de particular importancia para los profesionales que trabajan en organizaciones que no suelen observar lactantes con abstinencia, y para los nuevos miembros del personal que carecen de familiaridad con la evaluación de los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal. A pesar de estas recomendaciones para la práctica, muchas organizaciones no tienen protocolos de detección en su lugar, y a menudo carecen de materiales de capacitación.


Manejo

Las principales preocupaciones con respecto al manejo del síndrome de abstinencia neonatal son promover un crecimiento y desarrollo normales y evitar o minimizar los resultados negativos, incluyendo las molestias y convulsiones en el lactante y la alteración del vínculo con la madre. En general, las directrices carecen de información sobre cuidados no farmacológicos, dado que no se han realizado estudios controlados grandes, de alta calidad, randomizados, que evalúen el tratamiento no farmacológico del síndrome de abstinencia neonatal.

Idealmente, el cuidado debe ser multidisciplinario, colaborativo, sin prejuicio, y basado en las necesidades de la díada madre-niño para que el cuidado del bebé no ocurra de forma aislada de la madre. Crear un ambiente seguro y compasivo para la madre es importante, ya que muchas de ellas se sienten estigmatizadas y culpables respecto al consumo de sustancias y al síndrome de abstinencia neonatal, lo que puede conducir a una comunicación deficiente con los profesionales de la salud. La participación de la madre en el cuidado de su hijo afectado tiene el potencial de beneficiar tanto a la madre como al niño, con mejoría de las manifestaciones del síndrome y una unión mejorada.

Aunque muchas madres son capaces de proporcionar un cuidado constante para el neonato, es necesaria una evaluación psicosocial integral de la familia para garantizar un apoyo adecuado y la seguridad del recién nacido. Si la participación materna está comprometida, se deben hacer esfuerzos para implicar a la familia en el plan de cuidado. Si hay preocupación por la seguridad del recién nacido que requiere un informe a los servicios de protección infantil, los clínicos son motivados a promover el diálogo abierto en un enfoque de colaboración que involucre a los miembros del equipo de salud, a la madre y a los servicios de protección infantil, con el objetivo de garantizar la seguridad del niño y proporcionar apoyo psicosocial para la familia.

Tratamiento de sostén

Los estudios han mostrado sistemáticamente que los niños con síndrome de abstinencia neonatal que son amamantados tienden a tener síntomas menos severos, requieren menos tratamiento farmacológico, y tienen una duración de estadía más corta que los lactantes alimentados con fórmula.

El cuidado inicial de todos los niños que han sido expuestos a sustancias in útero debe ser individualizado, de sostén y no farmacológico.  El enfoque consiste en crear un ambiente suave y confortable con mínima estimulación en un esfuerzo por calmar y aliviar al bebé. El cuidado estándar actual para los niños expuestos a opiáceos involucra la limitación de la exposición a las luces y el ruido, la agrupación de los cuidados para minimizar el manipuleo y promover el descanso, arropar y acunar al bebé, y proporcionar oportunidades para la succión no nutritiva. Una nutrición adecuada para minimizar la pérdida de peso también debe ser parte de la terapia inicial.

Para los lactantes con aumento de peso inadecuado, puede requerirse un aumento en la frecuencia de las alimentaciones con una fórmula sin lactosa alta en calorías para mitigar algunos de los efectos del síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo el aumento del gasto energético, el reflujo, los vómitos y la diarrea. Intervenciones de apoyo adicionales incluyen músico-terapia, masajes, uso de una cama de agua y reclutamiento de voluntarios para abrazar al bebé.

Aunque las técnicas para calmar al lactante son comúnmente utilizadas para el confort del mismo, estas intervenciones no han sido evaluadas en relación con los resultados, como la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal o la duración de la estadía hospitalaria. La evidencia más sólida a partir de revisiones sistemáticas para mejorar los resultados es en apoyo de la lactancia materna, con evidencia emergente que favorece el alojamiento conjunto.

Los niños con síndrome de abstinencia neonatal que son amamantados tienden a tener síntomas menos severos, requieren menos tratamiento farmacológico, y tienen una duración de estadía más corta

Los estudios han mostrado sistemáticamente que los niños con síndrome de abstinencia neonatal que son amamantados tienden a tener síntomas menos severos, requieren menos tratamiento farmacológico, y tienen una duración de estadía más corta que los lactantes alimentados con fórmula.

Por lo tanto debe fomentarse la lactancia materna entre las madres que son estables y que reciben tratamiento sustitutivo de opiáceos a menos que haya contraindicaciones, como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el uso de sustancias ilícitas.

Del mismo modo, la evidencia emergente sugiere que los bebés que permanecen en la habitación con sus madres tienen una internación y una duración de la terapia más cortas y es más probable que se vayan de alta con sus madres. La internación conjunta también se ha asociado con mejoras en los resultados de la lactancia, mayor satisfacción materna, y mayor participación de la madre en el cuidado del recién nacido.

A pesar de los beneficios de la lactancia materna y la internación conjunta con respecto a los resultados del síndrome de abstinencia neonatal, existen barreras para la aplicación de estas recomendaciones. Entre las madres que reciben tratamiento de reemplazo de opiáceos, las tasas de lactancia siguen siendo bajas debido a las dificultades con la alimentación infantil, la separación

del recién nacido de la madre resultante de la admisión a unidades neonatales especiales, la falta de aliento de los profesionales de la salud que no son conscientes de los beneficios de la lactancia materna durante el tratamiento de sustitución de opiáceos, y las preocupaciones con respecto a la sedación neonatal o sus efectos adversos.

Asimismo, las limitaciones institucionales, tales como la falta de fondos, la falta de personal, el pobre diseño de las unidades hospitalarias y la renuencia a prácticas basadas en nuevas pruebas pueden llevar a que muchos hospitales no tomen el alojamiento conjunto como una práctica estándar. Estas barreras deben ser abordadas, ya que las prácticas actuales pueden estar obstaculizando el progreso en la mejora de los resultados.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es un componente importante del manejo cuando el cuidado no farmacológico es insuficiente para mitigar los signos y síntomas del síndrome de abstinencia neonatal. Aproximadamente el 60 al 80% de los niños con este síndrome no tienen una respuesta al tratamiento no farmacológico y requieren medicación. El objetivo principal del tratamiento farmacológico es aliviar los signos moderados a severos como convulsiones, fiebre, pérdida de peso o deshidratación.

A pesar de la importancia del tratamiento farmacológico, no es un estándar de atención universalmente aceptado, y existen variaciones en la práctica actual con respecto al uso de dosis basadas en el peso o en los síntomas, así como en el umbral para iniciar el tratamiento, las dosis iniciales, los protocolos de destete y los medicamentos adjuntos.

Existe un consenso en la práctica de que la farmacoterapia de primera línea consiste en el reemplazo de opioides con una solución oral de morfina o metadona. La morfina oral es el tratamiento más común en los Estados Unidos. La morfina es un agonista del receptor mu de opioides con características farmacocinéticas bien establecidas y una vida media corta, lo que puede facilitar el ajuste de la dosis.

 

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