Enfoque biopsicosocial | 21 NOV 16

¿Qué es la precordialgia no cardíaca y cómo se trata?

La precordialgia no cardíaca es común y los pacientes con dolor “atípico” y riesgo cardíaco bajo en general no necesitan una investigación formal
Autor/a: Chambers JB,Marks EM, HunterMS Heart 2015; 101:1240–1249
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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► INTRODUCCIÓN

La precordialgia es común y suele ser de origen no cardíaco. La prevalencia de precordialgia no cardíaca (PNC) en la población a lo largo de la vida es de aproximadamente el 20–33%1–7 y la de angina de pecho es de aproximadamente el 6–7%.3 8 En el 40% de los pacientes sometidos a coronariografía diagnóstica la anatomía coronaria es normal14

A pesar de este dato, el objetivo principal de la atención médica es descartar la enfermedad coronaria, más que tratar la PNC. De esta manera, los pacientes con PNC continúan con síntomas crónicos y gran estrés psicológico,15 16 desempleo frecuente y gran utilización de los recursos sanitarios.17–19 La etiología puede ser compleja, con interacción de procesos orgánicos y psicológicos.

► ¿QUÉ ES LA PRECORDIALGIA NO CARDÍACA?

La precordialgia puede ser de origen obviamente benigno, por ejemplo tras una distensión muscular o un traumatismo. Sólo es preocupante cuando la persona consulta por uno o más de los siguientes motivos: dolor intenso o recidivante; antecedentes familiares de enfermedad coronaria; ansiedad por la salud debido a la personalidad o a preocupaciones inducidas por la sociedad, por ejemplo, publicidad sobre la salud. El médico generalista se puede sentir seguro como para tranquilizar a la persona sin solicitar estudios. Pero alguien derivado a un consultorio de cardiología o a quien se le indican estudios cardíacos, se convierte en un paciente con un diagnóstico. La PNC se define entonces por las características del dolor o por la ausencia de isquemia en las pruebas funcionales no invasivas o por la coronariografía con anatomía normal o casi normal.

La PNC se define por lo tanto negativamente y no es un diagnóstico unitario. También es en cierto grado un diagnóstico arbitrario basado sobre la disposición del médico para investigar, que depende de muchos factores.

Cuadro 1.Características del paciente con PNC derivado a una clínica de atención rápida para precordialgia

Hombre o mujer mayor de 45 años

Sensación leve de pesadez torácica constante

Además “puntadas” de dolor en un lugar variable, con más frecuencia submamario izquierdo.

Se puede irradiar al hombro o al brazo izquierdo.

Puede doler en cualquier momento, incluso durante el reposo o con un mínimo esfuerzo. Puede durar horas tras el ejercicio.

Palpitaciones con el dolor o en cualquier otro momento.

Intestino irritable (dolor e hinchazón abdominal, flatulencia, deposiciones de consistencia variable, tenesmo rectal).

Cefaleas, fatiga, cabeza “confusa”, dificultad para concentrarse.

Dificultad para respirar.

Patrón respiratorio torácico, carraspeo frecuente.

Tiempo de retención de la respiración <20 s.

El dolor se reproduce al palpar la pared torácica o al retener la respiración.

Vida estresante.

Piensa que puede sufrir un ataque cardíaco.

Con frecuencia desempleado.

Alrededor del 25% de los pacientes refiere precordialgia “típica” de la de origen cardíaco y alrededor de un tercio tiene factores de riesgo cardíaco.23 Se halla ansiedad y depresión con la misma frecuencia que en pacientes con enfermedad coronaria comprobada, pero tienden a no resolverse 20 24

Los pacientes que sufren enfermedad coronaria y PNC son muy difíciles de tratar. Aproximadamente el 10% de los pacientes revascularizados por derivación aortocoronaria pueden volver con PNC.25 26 El dolor precordial es diferente del dolor previo a la revascularización y a menudo hay dolor en reposo o con el mínimo esfuerzo. Con frecuencia la disnea es más prominente que la precordialgia. Es importante tener en cuenta y tratar la PNC tempranamente tras excluir la isquemia cardíaca residual en lugar de efectuar pruebas más complejas.

Se debe retirar al paciente del protocolo de tratamiento cardíaco ante: dolor residual tras investigaciones negativas en el servicio de urgencias; múltiples consultas al servicio de urgencias con precordialgia troponina-negativa o una coronariografía normal o casi. Estos pacientes se deben tratar ambulatoriamente con una línea de asistencia telefónica de un equipo cardiológico multidisciplinario.

► CAUSAS DE LA PNC

A mediados del siglo XIX se registraron descripciones reconocibles por un cardiólogo actual en civiles y soldados involucrados en la guerra civil de los EEUU.27 Descripciones similares aparecieron en la primera guerra mundial 28 29 y el trastorno se llamó “síndrome de da Costa”, “neurastenia circulatoria”, ”corazón irritable”, “corazón de soldado” o “‘síndrome de esfuerzo”’. Tras numerosas investigaciones y gran experiencia clínica en los años entre ambas guerras mundiales,30 Paul Wood resumió en 1941 el consenso de que era de origen emocional.

Con la aparición del ecocardiograma modo M, se pensó que muchos pacientes con PNC tenían prolapso mitral y así el “síndrome de prolapso mitral” 32 33 incorporó casi todas las características atribuidas a la “neurastenia circulatoria”. Más tarde, con la ecografía 2D se vio que el prolapso mitral había sido sobrediagnosticado.34

En la década de 1970, apareció el término ‘síndrome X’ para un trastorno similar a la actual PNC.

Es imposible resumir toda la literatura médica sobre el tema, pero los trabajos recientes destacan el concepto de aumento de la percepción del dolor 39–41, que puede estar afectada por factores psicológicos 41 42 y responde al tratamiento psicológico.23 40 41 Este concepto contribuye a conciliar modelos aparentemente contradictorios de fisiología y psicología anormales. En el enfoque biopsicosocial de los autores el objetivo es integrar estos modelos. La isquemia del miocardio se descarta antes de hacer el diagnóstico de PNC. Se cree que las causas principales de PNC crónica son el reflujo gastroesofágico o un trastorno de la motilidad o un problema musculoesquelético o psicológico. La proporción de cada uno varía según la especialidad del estudio, y esto quizás se deba a un sesgo de selección. La mayoría de los pacientes son tratados sólo por su médico generalista.18 De los que son derivados, la mayoría son atendidos por un cardiólogo y el resto por un gastroenterólogo 43, con proporciones más pequeñas atendidos por otras especialidades.

Probablemente la mitad de los pacientes con PNC derivados a un gastroenterólogo sufren un problema esofágico 1  23 44 El reflujo es una causa más común que la hipermotilidad esofágica u otros trastornos de la motilidad.1 23 El vínculo entre la función gastrointestinal y el dolor no siempre es claro.1 Algunos pacientes sufren dolor con niveles normales de reflujo ácido, mientras que la dilatación esofágica con balón causa dolor a presiones menores en pacientes con PNC que en personas normales.46 Esto llevó al concepto de “esófago irritable” y hay copiosa bibliografía sobre alteración de la propiocepción y sensibilización central, que pueden ser inducidas por muchos factores, entre ellos problemas psicológicos.46–48

Se cree que la precordialgia es de origen musculoesquelético (espondilosis cervical o fibromialgia) 50 en el 5% - 30% de los pacientes13 23 49 Un patrón respiratorio torácico a veces asociado con hipernea manifiesta (hiperventilación) se suele asociar con la PNC. Puede aparecer espontáneamente o precipitarse por procesos psicofisiológicos, como pánico o estrés. Los autores mostraron 51 hipocapnia con el ejercicio en la cinta ergométrica en el 50% de los pacientes con ECG normal en relación, en el 14% con infradesnivel ST y el 3% de los controles. La falta de aumento de la pCO2 en el primer minuto del ejercicio se asoció con ansiedad y angustia 52 y con dolor desencadenado por ejercicio o emoción. La respiración torácica probablemente causa dolor debido a tensión muscular.

En muchos pacientes, las causas físicas de dolor pueden interactuar con los procesos psicológicos empleados para afrontarlo u otras sensaciones aparentemente inexplicables. Pueden, por ejemplo experimentar una sensación somática normal, como leve incomodidad por estar sentados en una mala postura y malinterpretarla como un síntoma amenazante. Esto se empeora por procesos psicológicos, como atribución del dolor a una causa cardíaca, focalización de la atención e hipervigilancia a los síntomas relacionados con el dolor y pensamientos catastróficos. Se halló 20 una causa orgánica para la PNC en 36 (47%) de los pacientes de una serie derivada de un consultorio de atención rápida para precordialgia, pero 28 de ellos también necesitaron terapia cognitiva conductual (TCC). Estos datos subrayan la importancia del enfoque biopsicosocial que vincula, en lugar de separar, todas las posibles influencias físicas y psicológicas sobre la percepción del dolor.

► EVOLUCIÓN NATURAL DE LA PNC

Los cardiólogos consideran a la PNC benigna porque la incidencia de infarto del miocardio o de muerte prematura es casi cero 17 23 44, pero sin embargo los pacientes quedan significativamente discapacitados. Alrededor del 75% refieren precordialgia residual23 y continúan viendo a un médico. El 50% continúa o se convierte en desempleado18 y el ausentismo es común.17 El empleo de los recursos sanitarios es grande.18 45 53 En los 6 meses previos a la consulta a los autores de este trabajo, 20 el 63% de los pacientes habían visto a un médico generalista más de tres veces, el 63% había visto a un cardiólogo más de una vez, el 33% había consultado a otro médico del hospital y el 28% había concurrido al servicio de urgencias más de una vez.

Los síntomas continúan si no se trata la causa orgánica o el trastorno psiquiátrico subyacente.55 56 También se asocia con estrés en el hogar o en el trabajo, con episodios negativos, 24 ansiedad  o varios procesos psicológicos, como imaginar catástrofes, conductas de evitación, la creencia de que el corazón es el origen del dolor 18 58 59 y que los síntomas son incontrolables. 24 Es menos probable que el tratamiento sea exitoso si la precordialgia causó un cambio significativo en los hábitos de vida, por ejemplo si el paciente consiguió un subsidio por discapacidad, comenzó a usar silla de ruedas o se le indicó oxígeno domiciliario.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON PNC

Ampliar la anamnesis

La anamnesis debe ser detallada y cubrir las características de la precordialgia, la presencia de síntomas extracardíacos y la evidencia de procesos psicológicos desfavorables para el paciente. Las preguntas más útiles se resumen en el siguiente algoritmo.

Algoritmo. Evaluación y tratamiento de la precordialgia no cardíaca

Anamnesis—las preguntas más útiles:

⇒ Físicas

▸ ¿Sufre molestias todo el tiempo?

▸ ¿Si sufre 10 dolores seguidos, cuántos de ellos ocurren con el ejercicio /en reposo?

▸ ¿Cuánto dura el dolor?

▸ ¿Qué sucedió inmediatamente antes del primer episodio de dolor?

▸ ¿Tiene dificultad para llenar sus pulmones?

▸ ¿Respira con dificultad?

▸ ¿Sufre otros síntomas físicos molestos (fatiga, cefalea, nudo en la garganta, intestino irritable)?

⇒ Estado de ánimo

▸ ¿Duerme/come normalmente?

▸ ¿Se siente deprimido o bajoneado?

▸ ¿Se siente a menudo estresado o ansioso? ¿Hay factores de estrés importantes en su vida en este momento?

▸ ¿Se preocupa por su salud? ¿Sufre ataques de pánico?

▸ ¿Cómo afecta su vida el dolor? Si el dolor cesara, ¿que haría de manera diferente?

▸ ¿Cuándo siente dolor en el pecho, qué piensa? ¿Qué emociones siente? ¿Qué suele hacer? ¿Cómo reaccionan otras personas?

▸ ¿Hay algo que mejore el dolor? ¿Hay algo que lo empeore?

⇒ Amplíe el examen físico:

▸ ¿Se expande el tórax con la inspiración indicando respiración torácica anormal?

▸ Pida al paciente que retenga la respiración el mayor tiempo posible (>30 s normal y <20 es siempre patológico)

▸ ¿Retener la respiración induce el dolor habitual?

▸ Pida al paciente que respire profundo durante 60 s. ¿Esto induce el dolor habitual?

▸ ¿Hay dolor en algún punto de la pared torácica o en la columna o con los movimientos del hombro?

Tratamiento inicial

 

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