Fístula rectovaginal

Introducción

A pesar de muchas opciones quirúrgicas, desde el drenaje con sedal [1,2] a la operación abdominal con anastomosis coloanal en manga (procedimiento de Soave) [3], o la anastomosis coloanal pull-through (procedimiento de Turnbull-Cutait) [4], el manejo de la fístula rectovaginal (FRV) sigue siendo un desafío. Esto se relaciona principalmente con la alta tasa de fracaso reportada, cualquiera sea la opción quirúrgica elegida, estando la paciente expuesta a una tasa de ostomía definitiva del 15% al 25%. Por esa razón, muchos cirujanos adoptaron un abordaje gradual, basado principalmente en tratamientos conservadores locales, tales como colgajos de avance rectales o vaginales [5], taponamiento de la fístula (plug) [6,7], o adhesivo de fibrina [8].

Dado que se han reportado muy pocos estudios hasta la fecha, se conoce poco en relación con las indicaciones y resultados de la ostomía temporaria de derivación [9,10] y de procedimientos más agresivos, tales como la interposición del  músculo recto interno o de Martius [11,12] o la operación abdominal, en el algoritmo del manejo de la FRV.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar los resultados del manejo quirúrgico de la FRV, en relación con los diferentes procedimientos realizados, para identificar los factores pronósticos de éxito, en un análisis multivariado por procedimiento.

Pacientes y métodos

Pacientes
Todas las pacientes que fueron sometidas a cirugía por FRV entre 1996 y 2014, en la institución en donde se desempeñan los autores, fueron identificadas en una base de datos prospectiva de un único centro, aprobada por el comité de revisión institucional.

Los datos recolectados incluyeron: características demográficas (edad al momento del diagnóstico, índice de masa muscular, comorbilidades asociadas),  características de la enfermedad (etiología de la FRV, tratamiento médico y cirugías previas), ubicación de la FRV (definida como baja, en estrecha aproximación a la horquilla vaginal; media, entre el cérvix y la horquilla vaginal; alta: cercana al cérvix), y variables del procedimiento quirúrgico (tipo de cirugía, abordaje local o abdominal, confección de ostomía, tiempo entre el diagnóstico y la primera reparación quirúrgica, y si la paciente había sido derivada después del fracaso de un tratamiento quirúrgico previo efectuado en otra institución).

El éxito fue definido como la ausencia de cualquier descarga vaginal de heces, flatos o mucosa, durante al menos 3 meses después del último procedimiento, y la ausencia de una ostomía. La resección abdominoperineal (RAP) y/o las ostomías definitivas realizadas después de la curación de una FRV, por condiciones no relacionadas con la FRV, fueron consideradas como éxito. En las pacientes consideradas como exitosas, se evaluó la continencia anal al final del seguimiento alejado, usando el puntaje de Wexner [13].

Procedimientos quirúrgicos

Todos los procedimientos en la institución de los autores fueron realizados por cirujanos consultantes senior, y efectuados de acuerdo con técnicas estandarizadas. Todas las pacientes fueron supervisadas por un único cirujano colorrectal senior (Y.P). El taponamiento de la fístula, los colgajos de avance y la colocación de adhesivo de fibrina, fueron realizados de acuerdo con las técnicas descritas por Champagne y col. [6], Sonoda y col. [5] y Grimaud y col. [8], respectivamente.

Las técnicas de interposición, incluyendo la transposición del músculo recto interno, fueron realizadas de acuerdo con lo publicado previamente [12], y la interposición de malla biológica usando una biomalla de matriz de colágeno colocada en el tabique rectovaginal, según lo descrito por Göttgens y col. [14]. Finalmente, los procedimientos abdominales incluyeron la proctectomía, con anastomosis estándar engrampada o manual, la re-anastomosis después de una colectomía primaria, y la anastomosis coloanal tardía, con descenso colónico transanal (pull-through), como fuera previamente descrito [15].

Los procedimientos quirúrgicos fueron separados en 2 grupos: (1) el grupo de procedimiento conservador, que incluyó el drenaje con sedal, taponamiento de la fístula, adhesivo de fibrina, colgajos rectal o vaginal y ostomías de derivación (asociadas o no con otro tratamiento conservador), y (2) el grupo de procedimiento mayor, que incluyó a las técnicas de interposición y a todas las resecciones efectuadas a través de un abordaje abdominal.

Análisis estadístico

Los datos cuantitativos fueron reportados como media ± desvío estándar (rango). Los datos cuantitativos distribuidos normalmente fueron analizados con la prueba t de Student; si no se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. Los datos cualitativos fueron reportados como número de pacientes (porcentaje de pacientes) y fueron comparados con la prueba de 2 de Pearson o la exacta de Fisher, dependiendo del tamaño de la muestra.

El análisis multivariado relacionado con la evaluación de los factores pronósticos de curación de la FRV, fue efectuado sobre una base por procedimiento, usando un modelo de regresión logística por pasos hacia atrás, incluyendo a todas las variables con valor de P < 0,2 en el análisis univariado. Para este análisis por procedimiento, fueron considerados todos los procedimientos, incluyendo los realizados en otras instituciones antes de la derivación al departamento de los autores.

Los resultados de ese análisis multivariado se muestran como odds ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) del 95%. Todas las pruebas fueron de 2 lados con un nivel de significación fijado en P < 0,05. Todos los análisis fueron realizados usando el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para Mac OSX (versión 22.0, IBM Corp., Armonk, NY).

Este estudio fue realizado de acuerdo con los estándares éticos del Comité de Experimentación Humana de la institución y reportados según las guías del Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) [16].

Resultados

Pacientes
Desde 1996 a 2014, 79 mujeres consecutivas fueron operadas por FRV en la institución de los autores. La edad media al momento del diagnóstico de FRV fue de 43 años ± 16 (18-32) y la media del tiempo entre el diagnóstico y la primera reparación quirúrgica fue de 22 ± 45 (0-249) meses. Para señalar: 1 paciente tuvo una demora de 249 días entre el diagnóstico de FRV y el primer intento quirúrgico. Esa paciente presentó una FRV obstétrica en 1993, Durante 20 años después del parto, esa FRV fue escasamente sintomática y negada por la paciente. En 2014, desarrolló un absceso del tabique rectovaginal que requirió tratamiento quirúrgico y manejo de la FRV.

La etiología más común de la FRV fue la enfermedad de Crohn (n = 34; 43%), seguida por filtración anastomotica postoperatoria (n = 25; 32%), lesión obstétrica (n = 7; 9%), proctitis por radiación (n = 4; 5%), causa desconocida (n = 4; 5%), cáncer pélvico (n = 2; 3%, incluyendo carcinoma epidermoide del cérvix con invasión del recto y un cáncer rectal bajo invadiendo la vagina), diverticulitis (n = 2; 3%) y trauma (n = 1; 1%). La mayoría de las FRV tuvieron una localización baja (n = 55; 70%). Un total de 26 pacientes (33%) fue derivado al departamento de los autores después de 1 o varios intentos quirúrgicos previos de reparación de la FRV.

Procedimientos
Se realizó un total de 286 procedimientos en las 79 pacientes incluidas, llevando a un número medio de procedimientos por paciente de 3,6 ± 2,5 (1-11). Los procedimientos conservadores representaron el 76% (n = 217) e incluyeron el drenaje con sedal (n = 59; 21%), colgajo de avance vaginal (n = 49; 17%), colgajo de avance rectal (n = 46; 16%), ostomía de derivación aislada (n = 27; 9%), taponamiento de la fístula (n = 15; 5%), adhesivo de fibrina (n = 13; 5%) y otros (n = 8; 3%).

Los procedimientos mayores representaron el 24% de las intervenciones (n = 69) y consistieron en interposición del músculo recto interno (n = 32; 11%), interposición de biomalla (n = 9; 3%) y 26 procedimientos abdominales (10%), incluyendo 8 anastomosis coloanales o colorrectales estándar (3%), 11 anastomosis coloanales tardías con descenso colónico transanal (4%) y 9 RAP (3%).

Un total de 67 pacientes (85%) tuvieron una ostomía de derivación durante el curso del manejo quirúrgico de sus FRV y el 53% (n = 152) de los procedimientos fueron realizados en una paciente con derivación, incluyendo el 17% de los drenajes con sedal (10/59), 20% de los taponamientos de fístula (3/15), 15% de los adhesivos de fibrina (2/13), 28% de los colgajos de avance rectales (13/46), 57% de los colgajos vaginales (28/49), 97% de las interposiciones de músculo recto interno (31/32), 100% de las interposiciones de biomalla (9/9), 100% de las anastomosis coloanales y colorrectales estándar (8/8) y 91% de las anastomosis coloanales tardías con descenso colónico transanal (10/11).

Tasas de éxito
Después de una mediana para el seguimiento alejado de 33,1 meses (4-190), 57 procedimientos fueron considerados exitosos, llevado a una tasa global de éxito por paciente del 72% (57/79) y a una tasa global de éxito por procedimiento del 20% (57/286). La tasa acumulada de éxito fue del 48% (38/79) a 1 año, y del 57% (45/79) a los 2 años después del primer intento quirúrgico. Al final del seguimiento alejado, las pacientes exitosas habían sido sometidas a un número medio de 3,6 ± 2,4 (1-10) procedimientos.

La continencia anal se obtuvo en 33 de 57 pacientes, consideradas exitosas. El puntaje medio de Wexner fue de 2,7 ± 2,9 (0-9), incluyendo 22 pacientes con mínima o ninguna incontinencia fecal (puntaje de Wexner < 5) y 9 pacientes con incontinencia fecal moderada (puntaje de Wexner entre 5 y 9). Ninguna paciente presentó una incontinencia fecal severa o mayor (puntaje de Wexner ≥ 10).

La tasa de éxito por procedimiento fue del 5% (3/59) para el drenaje con sedal, 11% (3/28) para el adhesivo de fibrina o el taponaje de la fistula,  12% (11/95) para los colgajos de avance rectales o vaginales, 15% (4/27) para la ostomía de derivación sola, 49% (20/41) para los procedimientos de interposición (incluyendo 16/32, 50% para el recto interno y 4/9, 44% para la biomalla) y 74% (14/19) para los procedimientos abdominales, incluyendo 50% (4/8) para la anastomosis coloanal estándar manual (n = 6) o con engrampadora (n = 2), sin discrepancia estadística entre las 2 técnicas de anastomosis (P = 1), y 91% (10/11) para la anastomosis coloanal tardía con descenso colónico transanal.

La presencia de una ostomía incrementó significativamente la tasa de éxito global por procedimiento, desde el 6% (7/134) en los procedimientos sin ostomía, hasta el 32% (49/152) en los procedimientos con ostomía (P < 0,001). Esa diferencia fue explicada principalmente por un impacto significativamente positivo sobre la tasa de éxito en los procedimientos conservadores: 7 de 132 (5%) en los procedimientos conservadores sin derivación, versus 16 de 85 (19%) en los procedimientos conservadores con derivación (P = 0,002).

La restauración de la continuidad intestinal fue posible en 50 de 67 pacientes (75%) que tuvieron una ostomía en el curso del manejo de sus FRV. Se requirió una ostomía definitiva en 17 de 79 pacientes (22%), a causa de un procedimiento de RAP (n = 9; 11%), fracaso del manejo de la FRV (n = 6, 8%) y rechazo de la paciente a la reversión (n = 2; 3%).

Después del análisis univariado, la etiología diverticular (P = 0,102), enfermedad de Crohn (P = 0,008), FRV postoperatoria ((P = 0,003), asociación de una ostomía (P < 0,001), manejo primario en la institución de los autores (P = 0,002), retraso después del primer intento quirúrgico < 9 meses (P = 0,051), procedimiento mayor (P < 0,0001) y edad < 40 años (P = 0,066), se asociaron con un valor de P < 0,2 y, por lo tanto, fueron incluidos en el modelo multivariado de regresión logística subsiguiente.