Divertículo esofágico torácico

Introducción

Los divertículos esofágicos torácicos son raros, siendo observados en menos del 1% de los estudios del tracto gastrointestinal superior, y en menos del 3% de los pacientes que presentan disfagia [1]. Aproximadamente el 30% de los divertículos esofágicos son hallados en el esófago intratorácico [2].

Pueden ocurrir dos tipos de divertículos: de tracción y de pulsión.

Los divertículos de tracción son divertículos verdaderos, relacionados a menudo con procesos inflamatorios mediastinales.

Los divertículos de pulsión son divertículos falsos ocasionados por una presión intraluminal aumentada, que conduce a la herniación de la mucosa y submucosa a través de un área focalizada de la pared muscular esofágica [3].

Se cree que ese aumento de la presión intraluminal es causado por una obstrucción funcional originada en un desorden de la motilidad o por obstrucción mecánica distal [3,4]. Los desórdenes de la motilidad esofágica han sido identificados en la mayoría de los pacientes con divertículos medio esofágicos o epifrénicos que han sido sometidos a evaluación de la función esofágica [5,6]. En la población occidental, los divertículos esofágicos torácicos son más frecuentemente divertículos por pulsión [1,5].

Una revisión de la literatura, que consiste sólo en reportes de casos, series pequeñas y opiniones de expertos, muestra un escaso consenso en relación con la etiología y el manejo de los divertículos esofágicos torácicos. Cuando existe acuerdo en relación con los aspectos del tratamiento, esas conclusiones están a menudo basadas en datos limitados [7]. Los temas específicos de controversia relacionados con el manejo incluyen: indicación para la operación, procedimientos realizados y abordaje quirúrgico óptimo (transtorácico vs transabdominal, abierto vs mínimamente invasivo).

El objetivo de este estudio fue revisar la experiencia de 15 años de los autores con el tratamiento del divertículo esofágico torácico utilizando cirugía mínimamente invasiva (CMI). El objetivo primario del estudio fue evaluar los resultados perioperatorios después de la cirugía. Este estudio es una actualización de otro ya publicado de la experiencia temprana con la CMI para el divertículo esofágico torácico [8]. Los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos tienen una curva de aprendizaje del operador significativa; por lo tanto, los autores creen que fue importante revisar este tema y examinar sus resultados actuales.

Material y métodos

Se revisaron retrospectivamente los resultados del tratamiento mínimamente invasivo de pacientes con divertículos esofágicos torácicos tratados en el University of Pittsburgh Medical Center, durante un período de 15 años, desde 1997 hasta 2012. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional. Dado que fue un estudio retrospectivo, se dispensó el consentimiento individual de los pacientes.

Evaluación preoperatoria e investigaciones

Los pacientes que eran candidatos para la cirugía fueron sometidos a una historia completa y examen físico. Las investigaciones realizadas incluyeron esofagograma con bario, esofagogastroduodenoscopía, manometría esofágica y estudio nuclear del tránsito esofágico. Se identificaron los desórdenes funcionales del esófago. Menos comúnmente se obtuvieron pruebas adicionales (por ejemplo, vaciamiento gástrico, monitoreo de pH de 24 horas).

Abordaje quirúrgico

La técnica de la operación ha sido detallada previamente [8,9]. En resumen, se efectúa una endoscopía flexible en la sala de operaciones para confirmar la localización del divertículo y evaluar cualquier anormalidad patológica esofágica (Fig. 1). Los autores favorecen la cirugía toracoscópica videoasistida (CTVA) desde el lado derecho, lo que permite una exposición adecuada de los divertículos tanto del lado derecho como del izquierdo. Independientemente del abordaje (CTVA, laparoscopía o combinado) los principios básicos del procedimiento permanecen constantes. El esófago es movilizado y se identifica el divertículo.

El divertículo es disecado meticulosamente lejos de la pleura y de las fibras musculares adherentes, con tijeras ultrasónicas hacia su cuello, evitando la perforación dentro de la luz (Fig. 2). Se debe exponer todo el cuello diverticular para evitar dejar un divertículo residual, lo que es facilitado realizando una miotomía proximal y distal en donde protruyen la mucosa y submucosa a través de la pared muscular. Después de colocar una bujía de 48F a 54F para evitar el estrechamiento de la luz, se usa una engrampadora endo-GIA (Covidien, Dublín, Irlanda) para seccionar el cuello del divertículo (Fig. 3).

El músculo y la pleura suprayacentes son luego reaproximados sobre la línea de engrampado. Cuando está indicada, puede realizarse una miotomía del lado contralateral o ipsilateral (Fig. 4). La miotomía se extiende típicamente proximal al cuello del divertículo, mientras que la extensión distal se basa en los hallazgos preoperatorios e intraoperatorios.

Si se requiere, la miotomía se extiende a través del esfínter esofágico inferior (EEI) y en el estómago. Luego se efectúa una fundoplicatura parcial, cuando está indicado un procedimiento antirreflujo. Se deja un drenaje aspirativo cerrado adyacente a la línea de engrampado, paralelo al esófago. Cuando se emplea un abordaje con CTVA, también se coloca un tubo torácico.

•    FIGURA 1:     (A) esofagograma con bario de un divertículo epifrénico. (B) Visión endoscópica de un divertículo epifrénico. El divertículo está en el ángulo superior derecho.

•    FIGURA 2: Exposición de la base de un divertículo epifrénico.

•    FIGURA 3: (A) una bujía es colocada en el esófago y se usa una engrampadora endoscópica para resecar el divertículo. (B) La engrampadora es posicionada sobre el cuello del divertículo. (C) La resección del divertículo es realizada con la engrampadora.

•    FIGURA 4: Se realiza una miotomía con tijeras ultrasónicas o con gancho.

Seguimiento postoperatorio
Los pacientes fueron observados en la clínica para evaluar los síntomas y los puntajes de disfagia (escala: 1, sin disfagia; 2, disfagia para sólidos duros; 3, disfagia para sólidos blandos; 4, disfagia para líquidos; 5, disfagia para la saliva). El Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life (GERD-HRQOL) fue administrado a un subgrupo de pacientes. Los autores clasifican los puntajes del GERD-HRQOL desde 0 a 9 como excelentes [11].

Análisis estadístico
Los datos de las variables preoperatorias, incluyendo síntomas, intervención quirúrgica y resultados postoperatorios, fueron recolectados. El objetivo final primario fue la mortalidad a 30 días. Las variables de resultado evaluadas incluyeron: resultados perioperatorios, puntaje de disfagia y calidad de vida después de la cirugía. Se realizó la comparación de los puntajes preoperatorios y postoperatorios de la disfagia usando la prueba de los rangos con signo.

Resultados

Características de los pacientes
Cincuenta y siete pacientes fueron sometidos a CMI por divertículos sintomáticos. Hubo 33 mujeres y 24 hombres, con una mediana para la edad de 71 años (rango: 26 a 96 años). La mayoría de los pacientes tenía divertículos epifrénicos (50 de 57 pacientes); 88%).

El síntoma presente más común fue la disfagia. El estudio preoperatorio incluyó un esofagograma con bario y una endoscopía alta en todos los pacientes (100%); la manometría se intentó en 42 pacientes, pero no pudo completarse por razones técnicas en 7. Se obtuvo un estudio nuclear del tránsito esofágico en 1 paciente. Los desórdenes funcionales del esófago, aislados o en combinación con obstrucción mecánica distal, fueron identificados en 49 pacientes (86%).

Abordajes y procedimientos quirúrgicos
Se usó un abordaje de CTVA en la mayoría de los pacientes (68%; 39 de 57 pacientes), ya sea aislada o en combinación con laparoscopía. Los autores fueron aumentando el uso de la CTVA durante la última década. Tres pacientes (5%) requirieron una conversión abierta.

Un caso laparoscópico requirió conversión a una toracotomía izquierda debido a densas adherencias rodeando al divertículo; una toracotomía izquierda fue requerida en un paciente con síndrome de Scimitar abordado inicialmente mediante CTVA, y se necesitó una laparotomía para revisión de una fundoplicatura previa en un paciente abordado inicialmente con una combinación de CTVA y laparoscopía.

El procedimiento más comúnmente realizado fue la diverticulectomía con miotomía (47 de 57 pacientes; 82%). Se efectuó una fundoplicatura parcial en 20 pacientes (35%). La diverticulectomía sin miotomía y revisión de una fundoplicatura de Nissen previa fue realizada en 4 pacientes (7%). En 1 de los pacientes, la fundoplicatura de Nissen fue convertida en una fundoplicatura de Dor, y los otros 3, que tenían obstruido el esófago, fueron convertidos a un Nissen flojo.

Resultados perioperatorios
La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 5 días. La mortalidad perioperatoria a 30 días fue del 0%. La mortalidad intrahospitalaria (1 paciente) fue del 1,75%. Cuatro pacientes (7%) experimentaron una filtración que requirió reoperación. Dos pacientes (3,5%) tuvieron filtraciones que fueron manejadas con drenajes.

Mejora de los síntomas
Los pacientes fueron seguidos en la clínica (media, 20,8 meses). Durante el seguimiento alejado mejoraron significativamente los puntajes de disfagia (p < 0,001). Los resultados de la calidad de vida estuvieron disponibles en un subgrupo de pacientes. Durante el seguimiento alejado, la mediana del puntaje GERD-HRQOL fue 5, lo que calificó como excelente, indicando una GERD-HRQOL preservada en la mayoría de los pacientes.

Comentarios

En esta serie, la más grande hasta la actualidad, enfocada sobre el tratamiento quirúrgico de los divertículos esofágicos torácicos, los autores han demostrado que el abordaje mediante CMI es seguro y efectivo durante el seguimiento alejado a mediano plazo. La morbilidad pareció aceptable y la mortalidad fue baja.

Existen varias controversias en el manejo de los divertículos esofágicos, incluyendo las indicaciones para la cirugía. Aunque la mayoría de los cirujanos concuerda en que la intervención quirúrgica está indicada para los pacientes sintomáticos [12-16], el manejo de los pacientes que presentan síntomas mínimos o ningún síntoma sigue siendo algo polémico.