Sociedad de Endocrinología Pediátrica | 31 AGO 15

Manejo de la hipoglucemia persistente en neonatos, lactantes y niños

Recomendaciones para la evaluación y el manejo de la hipoglucemia persistente en neonatos, lactantes y niños.
Autor/a: Paul S. Thornton, Charles A. Stanley, Diva D. De Leon, Deborah Harris J Pediatr. 2015 Aug;167(2):238-45
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Durante las primeras 24-48 horas de vida, en los recién nacidos normales que transitan de la vida intrauterina a la vida extrauterina, las concentraciones de glucosa en plasma (GP) son típicamente menores que más tarde en la vida. Las guías publicadas para la pesquisa en los recién nacidos en riesgo y el manejo de las bajas concentraciones de GP en los recién nacidos se centra en el período neonatal inmediato, pero no abordan el diagnóstico y el tratamiento de trastornos que causan hipoglucemia recurrente y prolongada.

Distinguir entre la regulación transitoria de la glucosa neonatal en recién nacidos normales y la hipoglucemia que persiste o se produce por primera vez más allá de los primeros 3 días de vida es importante para el diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz a fin de evitar graves consecuencias, incluyendo convulsiones y lesión cerebral permanente.

Por otra parte, la evaluación y el manejo de la hipoglucemia en pediatría difieren en varios aspectos de la de los adultos, para quienes se publicaron guías recientemente.

Primero, la hipoglucemia persistente es a menudo el resultado de un defecto congénito o genético de la regulación de la secreción de la insulina, deficiencia de cortisol y/u hormona de crecimiento, o defectos en el metabolismo de la glucosa, el glucógeno, y los ácidos grasos.

En segundo lugar, puede ser difícil identificar y distinguir a los recién nacidos con un trastorno de hipoglucemia persistente de aquellos con niveles bajos transitorios de glucosa en las primeras 48 horas de vida, como se detalla en otro documento sobre hipoglucemia neonatal transitoria preparado por el comité que escribe este artículo.

En tercer lugar, los primeros meses de vida son el período más vulnerable para el desarrollo de discapacidad, que se produce en ≈25%-50% de los niños con hiperinsulinismo congénito. El reconocimiento y tratamiento temprano son cruciales para la prevención de estas secuelas.

Para hacer frente a estas deficiencias, la Sociedad de Endocrinología Pediátrica convocó un panel de expertos conformado por endocrinólogos pediátricos y neonatólogos para desarrollar guías para el manejo de la hipoglucemia en los recién nacidos, bebés y niños, con excepción de los niños con diabetes. Los objetivos de estas directrices son ayudar a los médicos a reconocer trastornos de hipoglucemia persistentes, orientar su rápido diagnóstico y tratamiento efectivo, y prevenir el daño cerebral en los bebés en riesgo.


Métodos

Recuperación y clasificación de evidencia

El comité buscó informes de síntesis de evidencia existentes, revisiones sistemáticas y meta-análisis. El comité también evaluó guías publicadas por la Sociedad de Endocrinología, la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad Canadiense de Pediatría, y otros, y revisaron su bibliografía. Los miembros del Comité identificaron estudios individuales adicionales.

El comité adoptó el marco de la clasificación de las Recomendaciones de Valoración, Desarrollo y Evaluación (GRADE) del Grupo de Trabajo, en el que los desarrolladores de la guía evaluaron su confianza en la evidencia como muy baja (+000), baja (++00), moderada (+++0) o alta (++++). Los estudios clínicos aleatorizados comienzan como altos, y los de observación comienzan como bajos.

Clasificando la fortaleza de las recomendaciones

Los desarrolladores de guías consideraron la calidad de la evidencia. También consideraron el equilibrio entre los beneficios y los daños, los valores y preferencias de los pacientes, el costo y la utilización de recursos y otros factores sociales y contextuales, tales como la disponibilidad de servicios tecnológicos y de salud y las barreras de implementación. Las recomendaciones de acuerdo al marco GRADE son fuertes (grado 1), establecidas como "recomendadas", o débiles (grado 2), establecidas como "sugeridas".


Sección 1: ¿Qué neonatos, lactantes y niños evaluar para hipoglucemia?

1.1. En los niños que son capaces de comunicar sus síntomas, se recomienda la evaluación y el manejo sólo de aquellos en los que se documenta la tríada de Whipple (ver más abajo). GRADE 1++++.

1.2. En los lactantes y niños más pequeños que no pueden comunicar síntomas de manera fiable, sugieren la evaluación y el manejo sólo de aquellos cuyas concentraciones de GP son documentadas por análisis de laboratorio de calidad estando por debajo del umbral normal para las respuestas neurogénicas (<60 mg/dl [3,3 mmol/L]). GRADO 2 +++ 0.

1.3. En los recién nacidos que se sospechan como de alto riesgo de tener un trastorno de hipoglucemia persistente, los autores sugieren evaluación cuando el niño tiene ≥ 48 horas de vida, por lo que el período de regulación transitoria de la glucosa ha pasado y puede excluirse la hipoglucemia persistente antes del alta. GRADO 2 ++ 00.

Definición clínica de hipoglucemia

La hipoglucemia clínica se define como una concentración lo suficientemente baja de GP como para causar síntomas y/o signos de alteración de la función cerebral. La hipoglucemia puede ser difícil de reconocer debido a que los signos y síntomas son inespecíficos, y una concentración baja de GP aislada puede ser un artefacto. Por estas razones, las guías en adultos enfatizan el valor de la tríada de Whipple para confirmar la hipoglucemia: síntomas y/o signos compatibles con hipoglucemia, una concentración de GP baja documentada, y el alivio de los signos/síntomas cuando la concentración de GP se restaura a la normalidad.

Sin embargo, los bebés pequeños y los niños a menudo no pueden reconocer de forma fiable y/o comunicar sus síntomas; por lo tanto, el reconocimiento de la hipoglucemia puede requerir la confirmación por mediciones repetidas de la concentración de GP y pruebas formales. Sin embargo, si se sospecha hipoglucemia debe tratarse rápidamente para evitar posibles consecuencias adversas.

La hipoglucemia no puede ser definida como una concentración específica de GP, porque: (1) los umbrales para las respuestas cerebrales específicas a la hipoglucemia se producen a través de una gama de concentraciones de GP, y estos umbrales pueden alterarse por la presencia de combustibles alternativos, tales como cetonas, y por el antecedente de hipoglucemia reciente; (2) no es posible identificar un único valor de GP que causa daño cerebral, y la extensión de la lesión está influenciada por otros factores, tales como la duración y el grado de hipoglucemia; y (3) los artefactos potenciales y factores técnicos que conducen a inexactitudes en la determinación de la glucosa que pueden complicar la interpretación de cualquier valor único de GP.

Síntomas de hipoglucemia

Los síntomas de la hipoglucemia reflejan las respuestas del cerebro a las privaciones de glucosa y fueron bien delineados en adultos. Los síntomas neurogénicos (autonómicos) son el resultado de la percepción de cambios fisiológicos causados por la descarga nerviosa simpática provocada por la hipoglucemia; estos incluyen respuestas adrenérgicas (por ejemplo, palpitaciones, temblor, ansiedad) y respuestas colinérgicas (por ejemplo, sudoración, hambre, parestesias).

Los signos y síntomas neuroglucopénicos, incluyendo confusión, coma y convulsiones, son causados por la disfunción cerebral resultante de un suministro deficiente de glucosa para sostener el metabolismo energético del cerebro. La conciencia de la hipoglucemia depende principalmente de la percepción de los efectos centrales y periféricos de las respuestas neurogénicas a la hipoglucemia (en oposición a los neuroglucopénicos).

La utilización cerebral de la glucosa se limita a una concentración de GP de aproximadamente 55-65 mg/dl (3 a 3,6 mmol/L). Los síntomas neurogénicos son percibidos a una concentración de GP <55 mg/dl (<3 mmol/L), que en los niños mayores y los adultos desencadena una búsqueda de alimentos o asistencia, una defensa importante contra la hipoglucemia. El funcionamiento cognitivo se ve afectado (neuroglucopenia) a una concentración de GP <50 mg/dl (<2,8 mmol/L).

Utilización de la glucosa

El cerebro adulto representa más de la mitad del total del consumo de glucosa. Debido a la forma desproporcionadamente más grande del tamaño del cerebro en relación con la masa corporal, los niños y lactantes tienen una tasa 2 a 3 veces más alta de utilización de glucosa (4-6 mg/kg/min) por kilogramo de peso corporal comparado con los adultos.

Aunque el cerebro tiene un requerimiento obligado de glucosa, también puede utilizar cetonas del plasma y lactato como fuentes de energía si las concentraciones de estas sustancias son suficientemente elevadas. Sin embargo, en condiciones hipocetósicas, tales como trastornos de hiperinsulinismo o trastornos de oxidación de ácidos grasos, las cetonas y el lactato no están disponibles en concentraciones suficientemente altas para sustituir a la glucosa, y el riesgo de fallo de energía cerebral es mayor.

Defensas neuroendocrinas contra la hipoglucemia

En individuos normales, el mantenimiento de las concentraciones normales de GP es altamente protector. La primera defensa es la supresión de la secreción de insulina cuando la concentración de GP cae por debajo de la media postabsortiva normal de ≈85 mg/dl (4,9 mmol/L). Una reducción adicional de la GP a 65-70 mg/dl (3,6 a 3,9 mmol/L) provoca la secreción de glucagon y la activación del sistema simpaticosuprarrenal (que se refleja por un aumento de la concentración de epinefrina), lo que aumenta la liberación de glucosa de las reservas de glucógeno del hígado para elevar la concentración de GP. Con una concentración de GP <65 mg/dl (3,6 mmol/L), los niveles de cortisol y hormona del crecimiento en plasma, importantes para el mantenimiento de la glucosa durante el ayuno prolongado, también aumentan.

Debido a que el cerebro tiene sólo unos pocos minutos de reservas de combustible almacenado en forma de glucógeno, la interrupción de la entrega de glucosa puede tener consecuencias devastadoras. Mientras la recuperación de los períodos breves de hipoglucemia es generalmente completa, la hipoglucemia severa y prolongada puede causar daño cerebral permanente.

Defensas metabólicas contra la hipoglucemia

En la fase de post absorción, el hígado suministra glucosa al cerebro y a otros tejidos por la liberación de glucosa a partir de la degradación del glucógeno almacenado y la gluconeogénesis, principalmente a partir de aminoácidos gluconeogénicos, como alanina, lactato reciclado. Con el ayuno más largo y la subsiguiente supresión de la secreción de insulina, la utilización de glucosa está restringida al cerebro y a unos pocos tejidos glicolíticos, como los eritrocitos.

La lipólisis del tejido adiposo libera glicerol, un sustrato gluconeogénico, y ácidos grasos libres (AGL) que pueden sustituir a la glucosa como sustrato energético en el músculo esquelético y del corazón, pero no en el cerebro. Los AGLs también son convertidos por el hígado en beta-hidroxibutirato (BHOB) y acetoacetato para su uso por el cerebro. El BHOB es el cetoácido predominante, y su nivel plasmático sirve como una medida de cetogénesis.

Como las concentraciones de cetoácidos suben, pueden apoyar en parte las necesidades de energía del cerebro. Los cambios en la metabolismo de los combustibles durante el ayuno en los recién nacidos normales después de los 2-3 días de vida y en los lactantes y los niños no difieren sustancialmente de los de los adultos, excepto que las concentraciones de GP disminuyen más rápidamente y la hipercetonemia se desarrolla antes, a causa de las necesidades de energía de sus relativamente grandes cerebros. La medición de BHOB, AGLs, y lactato en el momento de la hipoglucemia proporciona información importante para el diagnóstico de la causa de la hipoglucemia.


Conciencia de las alteraciones que produce la hipoglucemia

La exposición previa a un episodio de hipoglucemia puede embotar, y episodios repetidos pueden eliminar respuestas neurogénicas a los episodios hipoglucémicos posteriores. Esto conduce a una conciencia reducida o ausente de la hipoglucemia y menoscaba la liberación de glucosa hepática, perpetuando la hipoglucemia. Esta combinación de eventos ha sido denominada hipoglucemia asociada a falla autonómica (HAFA).

La HAFA puede persistir >24 horas después de un solo episodio de hipoglucemia o incluso más tiempo después de repetidos episodios de hipoglucemia. Un deterioro similar en las respuestas neuroendocrinas a la hipoglucemia también se produce durante el sueño y el ejercicio. Por lo tanto, la exposición a la hipoglucemia recurrente puede cambiar el umbral usual a la glucosa para el reconocimiento de los síntomas neurogénicos de 55 mg/dL (3 mmol/L) a un nivel inferior.

Aunque la exposición previa a la hipoglucemia reduce el umbral de la glucosa para las respuestas neurogénicas, el umbral para los síntomas neuroglucopénicos no se altera de forma aguda; se desconoce si se produce la adaptación con la exposición repetida a la hipoglucemia. Las características de la HAFA se han demostrado en bebés tan pequeños como de 10-13 semanas de vida.

Artefactos potenciales en las mediciones de la concentración de GP

Para diagnosticar hipoglucemia, la concentración de GP debería ser medida utilizando un método de laboratorio clínico. Son consideraciones importantes que los valores de glucosa en sangre entera son 15% inferiores a las concentraciones de GP, y que a causa de la glucólisis de los glóbulos rojos, los retrasos en el procesamiento y la prueba de glucosa se puede reducir la concentración de glucosa en hasta 6 mg/dl/hora (0,3 mmol/L/hora).

Las mediciones en el punto de atención proporcionan un conveniente método de cribado para la detección de hipoglucemia, pero su precisión es limitada a aproximadamente ±10-15 mg/dL (0,6-0,8 mmol/L) en el rango de hipoglucemia. Por lo tanto, antes de establecer un diagnóstico de hipoglucemia en neonatos, bebés y niños, es esencial confirmar la baja concentración de GP utilizando un método de laboratorio clínico.

Concentraciones normales de GP en neonatos > 48 horas, lactantes y niños

Después de las primeras 48 horas de vida, la concentración de GP y la fisiología de la homeostasis de la glucosa no difieren en gran medida con la edad. La concentración media de GP post absorción en los recién nacidos normales después de ≈2 días de vida y en bebés y niños no difiere de la de los adultos (70 a 100 mg/dL [3,9 a 5,5 mmol/L]); sin embargo, los niños menores de 4 años pueden tener una concentración de GP <70 mg/dl (3,9 mmol/L) y la hipercetonemia después del ayuno durante la noche debido a la limitada tolerancia al ayuno.

Otra evidencia de que la concentración normal de GP en los niños no difiere de la de los adultos incluye lo siguiente: (1) la hipercetonemia en ayuno se desarrolla con una concentración similar de GP en los lactantes, niños y adultos (la hipercetonemia no se produce durante la hipoglucemia neonatal transitoria en recién nacidos normales en los primeros 1-2 días de vida); (2) el lactato plasmático se eleva cuando la GP cae por debajo de ≈70 mg/dL (≈3,9 mmol/L) en los niños con deficiencia de glucosa-6-fosfatasa; y (3) se observa letargo y taquicardia en pacientes con defectos de la oxidación de ácidos grasos cuando la GP disminuye a 60-70 mg/dL (3,3-3,9 mmol/L).

Concentraciones de GP en neonatos <48 horas de vida

En los recién nacidos normales, la concentración de GP comúnmente disminuye inmediatamente después del nacimiento a niveles inferiores a los de los bebés y niños de más edad. La interpretación y respuesta a la concentración de GP durante los 2 primeros días de vida es controvertida. También es controvertido si el cerebro de los recién nacidos tiene mayor o menor susceptibilidad a las lesiones por hipoglucemia.

Como se discutió anteriormente, la revisión de los datos disponibles por parte del comité sobre la hipoglucemia neonatal transitoria en los recién nacidos normales (es decir, la hipoglucemia hipocetonémica con respuestas glucémicas inapropiadamente grandes al glucagón o a la estimulación con epinefrina) sugiere que es una forma leve y transitoria de hiperinsulinismo en el que la media del umbral de GP para la supresión de la secreción de insulina es ≈55-65 mg/dl (3,0 a 3,6 mmol/l) poco después del nacimiento, en comparación con ≈80 a 85 mg/dL (4,4 a 4,7 mmol/L) en los lactantes mayores, niños, y adultos.

A medida que el mecanismo de secreción de insulina estimulada madura, la concentración media de GP en los recién nacidos normales aumenta y a las 72 horas de vida es similar a la de los bebés mayores y niños; por lo tanto, las normas para neonatos normales no deben extrapolarse más allá de los 2-3 días después del nacimiento. Debido a la dificultad de distinguir una sospecha de trastorno de hipoglucemia persistente de las concentraciones de glucosa neonatales transitorias durante las primeras 48 horas de vida, los autores sugieren retrasar las evaluaciones de diagnóstico hasta los 2-3 días después del nacimiento.

Recién nacidos >48 horas de vida que pueden estar en riesgo de trastornos de hipoglucemia persistentes

Algunos recién nacidos pueden ser identificados por varios rasgos clínicos como que están en alto riesgo de hipoglucemia grave durante las primeras 48 horas después del parto, y un subconjunto de recién nacidos también están en mayor riesgo de hipoglucemia persistente más allá de las 48 horas de vida. Estos incluyen no sólo los raros bebés con trastornos genéticos de hipoglucemia, como hiperinsulinismo congénito o hipopituitarismo, sino también aquellos con hiperinsulinismo neonatal prolongado relativamente más común (también referido como hiperinsulinismo perinatal por stress) asociados con la asfixia al nacer, la restricción del crecimiento intrauterino, o toxemia.

Para proporcionar una guía práctica y, a la luz de la escasa evidencia en esta área, el comité utiliza un proceso de consenso para hacer las siguientes sugerencias técnicas:

En los recién nacidos con un riesgo conocido de hipoglucemia genética u otra forma persistente de hipoglucemia (por ejemplo, hiperinsulinismo congénito, deficiencia de glucosa-6-fosfatasa, trastorno de la oxidación de ácidos grasos), debería considerarse la consulta con un especialista antes de planificar el alta. Las pruebas de diagnóstico deberían estar disponibles para excluir la posibilidad de un trastorno específico dentro de unas pocas semanas (por ejemplo, análisis de mutación genética, perfil de acil-carnitina plasmática).

En estos casos, se debería hacer una prueba de ayuno de "seguridad" antes de salir de la internación para asegurar que la concentración de GP se puede mantener por encima de 70 mg/dL si pierde una ración de alimentación (es decir, un mínimo de 6-8 horas). Si no se dispone de una prueba definitiva (que es a menudo el caso con el hiperinsulinismo), entonces la prueba en ayunas debe extenderse para excluir características del diagnóstico de la enfermedad que se sospecha siguiendo el paradigma que se muestra en la figura.

 

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