Síndrome del opérculo torácico

Introducción

El síndrome del opérculo torácico (SOT) es causado por la compresión de las estructuras neurovasculares que pasan a través de la entrada al tórax. Los pacientes con SOT pueden presentar síntomas neurológicos (NSOT), venosos (VSOT) y/o arteriales (ASOT). Esos subtipos ocurren debido a la compresión de los nervios del plexo braquial, la vena subclavia y la arteria subclavia, por el músculo escaleno, la primera costilla o bandas fibrosas [1-3].

El SOT neurogénico es el subtipo más común y se dice que es el responsable por cerca del 95% de los casos de SOT. Los pacientes con NSOT se presentan generalmente durante la tercera a quinta décadas de la vida y existe una incidencia mayor entre las mujeres. Esos pacientes tienen frecuentemente antecedentes de trauma o de actividades motoras crónicas y repetitivas, involucrando la extremidad superior afectada [2]. Los síntomas incluyen dolor, debilidad, adormecimiento y hormigueo en la extremidad superior [4,5]. El manejo conservador para ese subgrupo de pacientes incluye terapia física, bloqueo neuromuscular escaleno y modificaciones del estilo de vida.

Los pacientes con VSOT se presentan a menudo con un episodio agudo de dolor, hinchazón unilateral del brazo, coloración azulada y presencia de colaterales venosas [2,6]. El VSOT ocurre después de la trombosis de la vena subclavia y de la compresión intermitente de la vena, conocidos también como síndrome de Paget-Schroetter y síndrome de McCleery, respectivamente. Comúnmente se asocia con el VSOT el antecedente de una actividad física vigorosa y/o una condición subyacente de hipercoagulabilidad [7].

El ASOT es el subtipo menos común y los pacientes a menudo se presentan con isquemia aguda o crónica de la extremidad superior afectada. Los mecanismos del ASOT son aneurisma, oclusión o embolización de la arteria subclavia. Los síntomas incluyen dolor, coloración blanquecina y frialdad de la mano y pulso disminuido [2]. En esos pacientes se halla frecuentemente la existencia de anormalidades óseas, tales como costillas cervicales o costillas rudimentarias [8].

El diagnóstico y tratamiento de los distintos subtipos de SOT puede ser desafiante, dado que muchos pacientes son refractarios al manejo conservador. En la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, la intervención quirúrgica mediante la resección de la primera costilla (RPC) se ofrece a los pacientes con NSOT que no han mejorado con la terapia física; los pacientes con compresión venosa sintomática o trombosis; y aquellos con aneurismas, oclusión o embolización de la arteria subclavia. Se usa un abordaje transaxilar para todos los pacientes, a menos que sea necesaria la reparación de la arteria subclavia a causa de un aneurisma, estenosis u oclusión.

La terapia física postoperatoria y el estrecho seguimiento después de la intervención quirúrgica, han llevado a excelentes resultados en su experiencia [9,10]. Han tratado un gran volumen de pacientes con un SOT clínico específico y, por lo tanto, fueron capaces de examinar una cohorte considerable de pacientes. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de los pacientes sometidos a la RPC por SOT, en una única institución, durante una década.

Métodos

Participantes del estudio
Con la aprobación del comité de revisión institucional, la División de Cirugía Vascular y Terapia Endovascular del Johns Hopkins Medical Institution, mantiene una base de datos de todos los pacientes tratados con RPC por SOT. Los pacientes brindan un consentimiento informado para ser incluidos en esa base de datos. Se ofrece la intervención quirúrgica a los pacientes con signos y síntomas clínicos de NSOT, que son refractarios a 8 semanas de terapia física, y a los pacientes que se presentan con los subtipos vasculares del SOT, incluyendo trombosis o compresión venosa, y oclusión, embolización o aneurismas arteriales.

El diagnóstico de NSOT se apoya en la presentación sintomática, maniobras de examen físico, incluyendo la prueba de esfuerzo de elevación del brazo y la ausencia de evidencia de otra causa más probable. Se usa el alivio sintomático después del bloqueo con Botox o lidocaína, como una indicación de que los pacientes se beneficiarán con la intervención quirúrgica. La ecografía dúplex es la modalidad diagnóstica de elección para el VSOT y el ASOT y comenzó a utilizarse en la Institución en el año 2005. En este estudio, se incluyó a los pacientes tratados con RPC por NSOT, VSOT y ASOT, entre agosto de 2003 y julio de 2013. Todos los pacientes tuvieron un tiempo suficiente de seguimiento alejado, de al menos 1 año.

Recolección de datos
Los datos demográficos y las características clínicas se obtuvieron mediante revisión retrospectiva de los registros médicos y la base de datos interna. Los factores demográficos y clínicos incluyeron: edad, sexo, raza, lado quirúrgico, indicación de SOT, duración de la estadía, complicaciones quirúrgicas y resultados clínicos. Para los pacientes con NSOT, los resultados clínicos se basaron en la resolución de los síntomas del lado afectado. Los resultados positivos consistieron en mejoría marcada o resolución completa de los síntomas de debilidad, dolor, adormecimiento y parestesia, en la última cita de seguimiento clínico, en la medida en que los mismos no deterioraran más el funcionamiento diario del paciente o redujeran sus evaluaciones subjetivas de la calidad de vida. Los autores han demostrado previamente que su evaluación clínica se correlaciona bien con el cuestionario estandarizado de calidad de vida [11].

El deterioro continuo  y los síntomas no resueltos después de la RPC fueron considerados resultados negativos. En los pacientes con VSOT y ASOT, los resultados positivos fueron definidos por la permeabilidad vascular de la vena o arteria subclavias ipsilaterales, en el último control alejado, mediante escaneo dúplex.

Métodos estadísticos
Los análisis fueron realizados de acuerdo con la indicación del SOT (es decir, NSOT, VSOT y ASOT) y la fecha de la RPC (agosto de 2003 hasta julio de 2008 y agosto de 2008 hasta julio de 2013). Se usaron estadísticas descriptivas y pruebas de t y de chi-cuadrado, para determinar si  existían diferencias en los factores del paciente y los resultados, de acuerdo con la indicación de SOT y la fecha quirúrgica. El análisis de los datos se realizó utilizando el programa STATA, versión 12.1 (Stata Corp.). La significación estadística se definió como p < 0,05.

Resultados
Entre agosto de 2003 y julio de 2013, un total de 538 pacientes fue sometido a 594 RPC por SOT. Cincuenta y seis (9,4%) tuvieron procedimientos bilaterales. Trescientas ocho RPC (52%) fueron efectuadas por indicación de NSOT, 261 (44%) por VSOT y 25 (4%) por ASOT. Trescientas noventa y ocho RPC (67%) fueron realizadas a pacientes femeninas, con una edad media de 33 años (rango, 10 a 71 años). Comparado con los pacientes con VSOT, los pacientes con NSOT fueron más añosos (edad media 35,9 vs 30,2 años; p < 0,001) y tuvieron mayor probabilidad de ser mujeres (p < 0,001), Setenta y cinco niños y adolescentes, con 18 o menos años de edad, fueron sometidos a RPC durante el período en estudio. Hubo 25 tratados durante los primeros 5 años y 50 durante el segundo período de 5 años, aunque esa tendencia no fue significativa.

Globalmente, 340 RPC (57%) fueron procedimientos del lado derecho. Los pacientes con NSOT tuvieron más frecuentemente procedimientos del lado izquierdo (p < 0,001) y los pacientes con VSOT tuvieron mayor probabilidad de RPC del lado derecho (p < 0,001). Cincuenta y dos pacientes (8,8%) tenían costillas cervicales observadas en las radiografías de tórax. Los pacientes con ASOT tuvieron significativamente una mayor probabilidad de tener costillas cervicales (p < 0,001) y aquellos con VSOT tuvieron relativamente pocas costillas cervicales (p < 0,001).

Aunque las complicaciones serias fueron extremadamente raras, hubo 138 (23%) neumotórax intraoperatorios que fueron tratados con colocación intraoperatoria de un tubo de tórax, que fue removido al día siguiente. Otras complicaciones incluyeron: 8 (1,3%) infecciones de heridas (4 NSOT y 4 VSOT), 6 hematomas (2 NSOT y 4 VSOT) con 2 hemotórax (1 con NSOT y 1 con VSOT) y 2 lesiones venosas (1 NSOT y 1 VSOT). La duración media de la estadía hospitalaria fue de 1 día. Los pacientes con ASOT tuvieron significativamente pocas complicaciones durante la segunda mitad del período en estudio (45% vs 7,1%; p < 0,03).

La Tabla 1 muestra las características de los pacientes tratados por SOT con RPC entre agosto de 2003 a julio de 2008 y agosto de 2008 a julio de 2013. Cuando se comparan la primera y la segunda mitades del período en estudio, más pacientes tuvieron VSOT (37% vs 48%; p < 0,02) en la última mitad y menos pacientes fueron tratados por NSOT (58% vs 48%; p < 0,03).

• TABLA 1: Comparación de las características de los pacientes entre aquellos tratados durante la primera y segunda mitades del período en estudio.

Los resultados permanecieron relativamente estables a través de la década de intervención quirúrgica para el SOT. Los resultados completos por indicación del SOT y el período de tiempo, son listados en la Tabla 2. No hubo una tendencia significativa hacia más resultados positivos en los pacientes con VSOT (97%) y ASOT (100%), comparado con los pacientes con NSOT (93%) (p = 0,057). Adicionalmente, los resultados positivos aumentaron desde el 93% en 2003 a 2008, hasta el 96% en 2008 a 2013, aunque esa tendencia no fue significativa.

• TABLA 2: Resultados a largo plazo de los pacientes tratados con RPC para todas las indicaciones del SOT