Revisión crítica de la evidencia científica | 27 ABR 15

Restricción de hidratos de carbono como primera estrategia en la diabetes

Las dietas bajas en HC mejoran la diabetes y el síndrome metabólico, sin efectos colaterales.
Autor/a: Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, et al Fuente: Nutrition 31 (2015) 1–13 Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Resumen

En este artículo se presentan 12 puntos de evidencia que avalan el empleo de dietas bajas en HC como primera estrategia para tratar la diabetes tipo 2 y como el auxiliar más eficaz de la farmacología en la diabetes tipo 1.
En los pacientes con diabetes tipo 2 con dietas restringidas en HC s posible reducir y con frecuencia eliminar la medicación. Los pacientes con diabetes tipo 1 en general necesitan menos insulina.

La restricción de HC en la alimentación es el método más eficaz para disminuir los triglicéridos plasmáticos y aumentar las lipoproteínas de alta densidad.


Introducción

La disminución de los hidratos de carbono (HC) de la alimentación como tratamiento para la diabetes fue el enfoque terapéutico preferido antes y, en gran medida, después del descubrimiento de la insulina. El fundamento fue que tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 representan alteraciones del metabolismo de los HC. Dos factores probablemente contribuyeron a los cambios en este enfoque tradicional.

La predominancia del paradigma de grasas bajas en la alimentación significó que la grasa que reemplazaría a los HC que se eliminaban ahora se percibía como una amenaza mayor –si bien a largo plazo- que el beneficio inmediato de la disminución de la glucemia. Asimismo, el descubrimiento de la insulina quizás ocasionó que la diabetes –al menos la tipo 1- se considerara como una enfermedad por deficiencia hormonal donde la insulina (o los fármacos más recientes) era lo importante y la alimentación era secundaria.

Sin embargo, se demostró que las dietas bajas en HC siguen siendo eficaces, con poco riesgo y buen cumplimiento terapéutico. Al mismo tiempo, el fracaso del paradigma de grasas bajas, que no cumplió con las expectativas, junto con los continuos informes de los efectos colaterales de diferentes fármacos, indican la necesidad de volver a evaluar la importancia de disminuir los HC.

En este artículo se presentan 12 puntos de evidencia que avalan el empleo de dietas bajas en HC como primera estrategia para tratar la diabetes tipo 2 y como el auxiliar más eficaz de la farmacología en la diabetes tipo 1. El objetivo de los puntos es servir como base para una mejor comunicación sobre el tema entre los investigadores, los médicos y las organizaciones que crean las recomendaciones sobre la alimentación.

Definiciones
Tabla 1

Definiciones sugeridas para las diferentes formas de dietas bajas en HC*
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Dieta cetógena muy baja en HC (DCMBHC)

•    HC 20-50 g/día o <10% de la dieta de 2000 kcal/día, se produzca o no cetosis. Derivada de las cifras de HC necesarias para inducir cetosis en la mayoría de las personas.

•    Recomendada como fase de inducción de dietas populares, como la de Atkins.
Dieta baja en HC: <130 g/día o <26% de calorías totales

•    La definición de la ADA de 130 g/día como el mínimo recomendado.
Dieta moderada en HC: 26%- 45%

•    Límite superior, consumo aproximado de HC antes de la epidemia de obesidad (43%).
Dieta alta en HC:>45%

•    Valor recomendado en los sitios web de la ADA.

•    Las recomendaciones dietéticas de 2010 Dietary Guidelines para los EEUU aconsejan 45%– 65% de HC.

•    Consumo de HC (NHANES) **

•    Hombres
•    1971- 1974: 42% (aprox 250 g por 2450 kcal/día)
•    1999– 2000: 49% (aprox 330 g por 2600 kcal/día)

•    Mujeres
•    1971– 1974: 45% (aprox 150 g por 1550 kcal/día)
•    1999– 2000: 52% (aprox 230 g por 1900 kcal/día)
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ADA, American Diabetes Association; NHANES, National Health and Nutrition Examination Survey
* Derivado de Accurso et al.
NHANES es una serie de estudios efectuados desde 1960 que controla >5000 personas**


12 Puntos de evidencia

Punto 1. La hiperglucemia es la característica principal de la diabetes.

El mayor efecto de la restricción de los HC es disminuir la glucemia

Tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2 son defectos en la respuesta a los alimentos, en especial a los HC. La hiperglucemia asociada es el síntoma más característico, así como la causa de las secuelas, entre ellas los efectos de la insulina y la generación de productos finales de la glucosilación avanzada. El más conocido de éstos, la hemoglobina A1c (HbA1c) se utiliza para el diagnóstico. La regulación de la glucemia es el objetivo terapéutico principal para los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Los HC de la alimentación son los principales determinantes de la glucemia y su restricción genera la mayor reducción de la glucemia posprandial y de las concentraciones de glucosa globales, así como de la HbA1c.
 

Punto 2. Durante la epidemia de obesidad y diabetes tipo 2, los aumentos en las calorías se debieron casi totalmente al aumento de los HC.

Datos de los NHANES indican que los mayores contribuyentes al exceso de calorías en los EEUU entre 1974 y 2000 son los HC. Entre el inicio y la finalización de los estudios NHANES , los HC en la alimentación aumentaron en los hombres del 42% al 49% de las calorías. Para las mujeres, los HC aumentaron del 45% al 52%. La cantidad absoluta de grasa durante ese período disminuyó para los hombres y sólo aumentó ligeramente para las mujeres.

Estas mediciones epidemiológicas están avaladas por mecanismos bioquímicos. La estimulación continua de la producción de insulina puede generar un estado anabólico que favorece más la síntesis de triglicéridos (TG) que la lipólisis y la generación de lipoproteínas ricas en TG. Además, la acumulación de grasa en el hígado y secundariamente en el páncreas, crea ciclos que se autorefuerzan, que se cree que contribuyen al inicio de la diabetes tipo 2.

El hígado graso produce alteración del metabolismo de la glucemia en ayunas y aumento de la exportación de lipoproteínas de muy baja densidad (LDL)-TG, que a su vez aumenta la llegada de grasa a todos los tejidos, entre ellos a los islotes pancreáticos que producen insulina. Estos ciclos hepáticos y pancreáticos van disminuyendo continuamente la función de las células β.

El programa transcripcional de lipogénesis hepática se activa directa e indirectamente por el consumo de HC. La proteína de unión al elemento regulador del esterol y la proteína de unión al elemento que responde a los HC son importantes reguladores transcripcionales que se activan por la señal de HC para estimular nueva lipogénesis hepática. Ésta a su vez causa esteatosis hepática, que se relaciona estrechamente con el inicio de obesidad, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2.
 

Punto 3. No es necesario adelgazar para obtener los beneficios de la restricción de HC.

Como ya se mencionó, las dietas bajas en HC en general tienen mejores resultados que las dietas explícitamente hipocalóricas, pero como estos estudios son frecuentemente hipocalóricos por diseño o debido a la reducción espontánea de la ingesta, no siempre es posible excluir el efecto directo de la restricción calórica.

Esta es una consideración importante ya que está bien establecido que los síntomas de la diabetes tipo 2 mejoran con el adelgazamiento. Muchas personas con diabetes tipo 2, sin embargo, no tienen sobrepeso y, a la inversa, muchas personas con sobrepeso nunca padecen diabetes tipo 2. Las personas con diabetes tipo 1 generalmente no tienen sobrepeso. Además, varias líneas de investigación avalan la idea de que no es necesario adelgazar para poder regular la glucemia y otros síntomas de la diabetes.

Una serie de experimentos bien diseñados demostró mejoría de la glucemia y de los parámetros hormonales y lipídicos en condiciones donde se mantuvo a los pacientes con peso constante. El nivel más eficaz de HC fue el 20%, que fue el nivel más bajo de HC estudiado, aunque quizás un nivel menor podría haber sido más eficaz.
 

Punto 4. Aunque no es necesario adelgazar para obtener beneficios, ninguna intervención es mejor que la restricción de HC para bajar de peso.

Este punto subraya que las dietas bajas en HC proporcionan beneficios aún cuando no haya descenso de peso. No obstante, estas dietas siempre tienen mucho mejores resultados quelas dietas hipograsas y esto se mostró en varios estudios aleatorizados.

Las dietas hipograsas tuvieron muy poco resultado a largo plazo para el adelgazamiento de personas no diabéticas. La Women’s Health Initiative (WHI) es el ejemplo más reciente. En el estudio, con 48000 mujeres posmenopáusicas, se examinaron los resultados de la dieta en relación con la conducta alimentaria habitual. El grupo con dieta hipograsa consumió una dieta con 20% de grasas, rica en frutas, verduras y granos. Logró sólo un modesto descenso de peso (promedio 2,2 kg) durante el primer año. Al término de la intervención, todas habían recuperado ese peso. Una editorial del JAMA afirmó que la dieta hipograsa había sido un fracaso en los EEUU. Tampoco hubo ningún beneficio para la prevención de la diabetes o la enfermedad cardiovascular.
 

Punto 5. La observancia de las dietas bajas en HC en personas con diabetes tipo 2 es por lo menos tan buena como la observancia de cualquier otra intervención dietética y con frecuencia es significativamente mayor.

La observancia de las dietas bajas en HC, medida en estudios clínicos, habitualmente es igual o mejor que la de otras dietas con la misma cantidad de calorías y es comparable con la de muchas intervenciones farmacológicas. En 19 estudios en los que comparó la cantidad de personas que efectuaron su dieta completa entre los que tenían restricción de HC y los que tenían restricción de grasas se observaron conductas semejantes para ambos grupos. Los resultados positivos se atribuyen al efecto de la restricción de HC sobre la saciedad y la supresión del apetito. Las proteínas y las grasas inducen saciedad y disminuyen las oscilaciones de la glucemia que inducen el hambre. Además, los pacientes que recibieron insulina o secretagogos de la insulina pueden disminuir sus dosis con las dietas bajas en HC.
 

Punto 6. Remplazar los HC por proteínas generalmente es beneficioso

Numerosos estudios aleatorizados, controlados, examinaron las dietas con más proteínas y menos HC en relación con las dietas hipograsas, y varias revisiones sistemáticas y metanálisis hallaron que estas dietas tienen efecto más favorable sobre el adelgazamiento, la composición corporal, el índice metabólico en reposo y el riesgo cardiovascular que las dietas bajas en grasas.

Diversos estudios llegaron a la conclusión de que las dietas con proteínas altas e HC bajos son favorables para la masa y la composición corporal independientemente del consumo de calorías, lo que en parte apoya la supuesta ventaja metabólica de estas dietas.
 

Punto 7. La grasa total y la grasa saturada de la alimentación no tienen relación con el riesgo de enfermedad cardiovascular

Se efectuaron varios grandes estudios desde que se formuló la llamada hipótesis dieta-corazón a mediados del siglo XX. Ni el estudio Framingham original ni el WHI, así como tampoco más de una docena de otras investigaciones pudieron mostrar una asociación entre los lípidos de la alimentación y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se estudiaron los resultados conjuntos de 11 grandes estudios de cohortes de seguimiento del reemplazo de los ácidos grasos saturados (AGS) por ácidos grasos polinsaturados (AGPI) o por HC. Las conclusiones son convincentes. Casi todos los estudios muestran que el reemplazo de los AGS por HC o AGPI no tuvo efecto.
 

 

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