Clínica, diagnóstico y tratamiento | 11 AGO 14

Absceso cerebral

En la actualidad, el 70% de los pacientes con absceso cerebral tiene una buena evolución, sin secuelas neurológicas o si las hay, son mínimas.
Autor/a: Matthijs C. Brouwer, Allan R. Tunkel, Guy M. McKhann II, Diederik van de Beek Brain Abscess N Engl J Med 2014;371:447-56
INDICE:  1. Artículo | 2. Bibliografía
Artículo

 


Introducción

A pesar de los avances en las técnicas de imagen, el diagnóstico de laboratorio, las intervenciones quirúrgicas y el tratamiento antimicrobiano, las secuelas de un absceso cerebral son un problema clínico difícil, con grandes índices de letalidad. El absceso cerebral puede estar causado por bacterias, micobacterias, hongos o parásitos (protozoos y helmintos). Su incidencia oscila entre 0,4 y 0,9 casos cada 100.000 habitantes. Las tasas aumentan en los pacientes inmunosuprimidos.


Patogénesis y epidemiología

En la mayoría de los pacientes, el absceso cerebral resulta de factores predisponentes, como ciertas enfermedades subyacentes (por ej., la infección por el VIH), el tratamiento previo con fármacos inmunosupresores, la solución de continuidad de las barreras protectoras naturales que rodean el cerebro (por ej., procedimientos quirúrgicos, traumas, mastoiditis, sinusitis o infección dental), o una infección sistémica importante (por ej., endocarditis o bacteriemia). En la mitad de los casos, las bacterias entran en el cerebro por la diseminación contigua. La diseminación hematógena ocurre en casi un tercio de los casos, mientras que en el resto, los mecanismos son desconocidos.

Los mecanismos patogénicos de la infección dependen de las condiciones predisponentes. A menudo, la inmunodeficiencia grave provocada por la terapia inmunosupresora en los pacientes que han recibido un trasplante de órgano sólido o de células madre hematopoyéticas, o que sufren la infección por el VIH, se asocia con tuberculosis o infecciones no bacterianas como hongos o parásitos.

La infección por el VIH se asocia con el absceso cerebral por Toxoplasma gondii, pero la infección por el VIH también predispone a la infección por Mycobacterium tuberculosis. Los pacientes receptores de trasplantes de órganos sólidos están en riesgo no solo de tener un absceso cerebral por nocardia sino también por hongos (por ej., Aspergillus o Candida). Los hongos son responsables hasta de un 90% de los abscesos cerebrales entre los receptores de trasplantes de órganos sólidos.
 
La formación de un absceso puede ocurrir después de procedimientos neuroquirúrgicos o traumatismos craneanos. En estos casos, la infección suele estar producida por bacterias que colonizan la piel, como Staphylococcus aureus y S. epidermidis o, bacilos gram-negativos. El absceso cerebral debido a la propagación contigua de focos infecciosos parameníngeos (oído medio, mastoides y senos paranasales) suele estar causado por especies de estreptococos, pero también por estafilococos y ser polimicrobianos (incluyendo los provocados por bacilos anaerobios y gram-negativos). 

La diseminación bacteriana hematógena está relacionada con la enfermedad cardíaca (endocarditis o cardiopatías congénitas), enfermedad pulmonar (por ej., fístulas arteriovenosas) o una infección por un foco infeccioso distante (principalmente la piel, senos paranasales y dientes). Después de la diseminación hematógena, las especies más frecuentemente halladas en los abscesos cerebrales son Staphylococcus y streptococcus. La flora microbiana de los abscesos cerebrales que proviene de los senos paranasales o de una infección dental suele ser polimicrobiana.

El primer estadio del absceso cerebral es la cerebritis, la cual puede dar lugar a una respuesta inflamatoria perivascular que circunda el centro necrótico y provoca la aparición de edema en la sustancia blanca vecina. Posteriormente, el centro necrótico alcanza su tamaño máximo y forma una cápsula, debido a la acumulación de fibroblastos y vasos de neoformación. La cápsula se engrosa colágeno abundante y reactivo, pero la inflamación y el edema se extienden más allá de la cápsula.


Manifestaciones clínicas

La manifestación clínica más frecuente del absceso cerebral es la cefalea, mientras que, en general la fiebre y la alteración del nivel de conciencia no están presentes. Los signos neurológicos dependen del sitio donde se localiza el absceso y durante días a semanas pueden ser muy sutiles. En los pacientes con abscesos en el lóbulo frontal o temporal derecho puede haber cambios de conducta. Cuando el absceso se asienta en el tronco cerebral o el cerebelo, puede haber una parálisis de los nervios craneanos, trastornos de la marcha o, cefalea o trastornos mentales secundarios a la hidrocefalia. Hasta el 25% de los pacientes presenta convulsiones.

A medida que el absceso aumenta de tamaño y el edema circundante se incrementa, las manifestaciones clínicas son más evidentes, pero esos síntomas y síntomas pueden ser difíciles de reconocer debido a la sedación o a la naturaleza de la enfermedad neurológica subyacente. Los pacientes con diseminación hematógena pueden presentar los síntomas de la infección subyacente.

El diagnóstico diferencial incluye una serie de enfermedades infecciosas y neurológicas, como tumores cerebrales, accidente cerebrovascular, meningitis bacteriana, abscesos epidurales y empiema subdural. En los pacientes infectados con el VIH, uno de los diagnósticos diferenciales es el linfoma primario del sistema nervioso central.


Estudios diagnósticos

Todos los pacientes con sospecha de absceso cerebral deben ser estudiados mediante imágenes craneanas. La tomografía computarizada (TC) con contraste es una forma rápida de establecer el tamaño, el número y la localización de los abscesos.

Las imágenes por resonancia magnética (RMN) combinadas con imágenes ponderadas en difusión e imágenes del coeficiente de difusión aparente son una valiosa herramienta diagnóstica para diferenciar el absceso cerebral primario de los tumores quísticos o necróticos.

Un estudio prospectivo de 115 pacientes con 147 lesiones cerebrales quísticas que incluyeron 97 pacientes con abscesos cerebrales, mostró que las imágenes ponderadas en difusión tenían sensibilidad y especificidad para diferenciar los abscesos cerebrales de los cánceres primarios o metastásicos del 96% (valor predictivo positivo 98%; valor predictivo negativo, 92%).

La espectroscopia por resonancia nuclear magnética con positrones (RNM P) permite diferenciar el absceso cerebral de los tumores o metástasis del cerebro, pero la especificidad y sensibilidad solo fueron un poco superiores con la combinación de la IRM ponderada de difusión y la RNM P que con la IRM ponderada de difusión sola.

En la cuarta parte de los pacientes, el  hemocultivo y el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) permiten identificar al patógeno causante. Los cultivos del LCR pueden ser útiles en la meningitis. Sin embargo, en esos pacientes debe considerarse el riesgo de hernia cerebral.

La punción lumbar solo se realizará si existe la sospecha clínica de meningitis o de ruptura de un absceso dentro del sistema ventricular, y cuando no hay contraindicaciones, como modificaciones en las imágenes cerebrales o trastornos de la coagulación.

Ante la presencia de infecciones dentales o de los senos paranasales, oídos y piel, se deben hacer cultivos y eliminar quirúrgicamente esos focos.


Manejo neuroquirúrgico

Si en ciertos pacientes no se ha podido llegar a identificar el patógeno causante por otros medios, es imprescindible recurrir a la neurocirugía, con el fin de reducir el tamaño del absceso. Mediante las técnicas neuroquirúrgicas estereotácticas modernas, casi cualquier absceso cerebral que mida al menos 1 cm de diámetro puede ser aspirado, independientemente de su localización.

Para drenar los abscesos, y con la ayuda de la TC o la IRM volumétricas que permiten construir una imagen tridimensional del cerebro, se pueden utilizar los sistemas de navegación estereotáctica. Se puede optimizar la planificación cuidadosa de la trayectoria desde el punto de entrada al cerebro hasta el absceso, para evitar el tejido cerebral "elocuente" (es decir, las áreas del cerebro que son críticas para las funciones importantes como el habla, el movimiento, la sensibilidad y la visión).

La finalidad de la aspiración estereotáctica del centro purulento es el diagnóstico y la descompresión, a menos que la condición clínica del paciente permita sospechar el tipo de organismo. Si las imágenes cerebrales no muestran una cavidad central en el absceso, entonces hay que tener la precaución de elegir entre realizar la biopsia estereotáctica  de la zona de la presunta cerebritis y la administración de un tratamiento antimicrobiano empírico con seguimiento mediante imágenes craneanas.

En los pacientes infectados por el VIH con probable toxoplasmosis, puede estar justificado el tratamiento presuntivo, y siempre que no se haya arribado al diagnóstico mediante el estudio de los tejidos y los anticuerpos Ig G antitoxopplasma sean positivos.
 
En algunos casos no se procede a la neurocirugía debido al estado de salud o a la presencia de comorbilidades que podrían aumentar el riesgo quirúrgico. Para hacer el drenaje directo de los abscesos cuando no se dispone de de la navegación estereotáctica se puede realizar una ecografía intraoeratoria a través de un trépano o una craneotomía pequeña pero esta técnica no está recomendada para los abscesos pequeños localizados profundamente en el cerebro.

La aspiración diagnóstica está destinada a lograr el drenaje máximo del absceso. Una manera de disminuir la reoperación es usar el drenaje continuo mediante un catéter colocado dentro de la cavidad del absceso, pero no se recomienda usarlo en forma rutinaria.

Algunos especialistas aconsejan la administración posoperatoria de agentes antimicrobianos directamente en la cavidad del absceso, mediante un catéter de drenaje, ya que la penetración del antimicrobiano por vía sistémica puede estar limitada, pero hay pocos datos sobre los riesgos y beneficios de esta conducta por lo que no se recomienda su uso sistemático.

Hasta hace 20 años se hacía la resección total del absceso pero, en la actualidad, con el avance tecnológico, su papel es limitado. Sin embargo, si el absceso es superficial y no está localizado en tejido cerebral elocuente, está más bien indicada la resección que el drenaje, en particular cuando hay sospecha de infección tuberculosa o fúngica o por bacterias ramificadas (por ej., especies actinomices o nocardia).

Si se ha identificado el patógeno causante, la indicación para la aspiración del absceso depende de su tamaño y localización, el estado clínico del paciente y la posibilidad de que su realización logre una descompresión significativa. 

 

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