Una revisión orientada a la práctica | 19 MAY 14

Neumotórax espontáneo

El diagnóstico y las estrategias de abordaje de una patología frecuente que requiere decisiones fundadas en la mejor evidencia disponible.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Esta revisión explora la epidemiología y las causas del neumotórax y discute las estrategias de gestión basadas en el diagnóstico, las pruebas y los posibles desarrollos futuros.

Puntos principales

  • El neumotórax espontáneo primario se asocia con el tabaquismo, pero puede ocurrir en ausencia de enfermedad pulmonar conocida.
     
  • El neumotórax espontáneo secundario se produce en presencia de enfermedad pulmonar conocida y se asocia con un aumento de los síntomas, la morbilidad y las tasas de neumotórax a tensión.
     
  • Se requiere de un reconocimiento (diagnóstico) inmediato y la gestión de neumotórax a tensión para evitar la muerte.
     
  • Fumar aumenta el riesgo de neumotórax y las tasas de recurrencia y, dejar de fumar, es muy recomendable.
     
  • La intervención quirúrgica se justifica para los pacientes con neumotórax recurrente cuando el riesgo de recurrencia es más alto.
     
  • El neumotórax se describe como la presencia de gas en el espacio pleural, entre el pulmón y la pared torácica. Sigue siendo un problema de salud de importancia mundial, con considerables costos de morbilidad y de salud asociados.
     
  • Sin un tratamiento inmediato el neumotórax puede, ocasionalmente, ser fatal. La investigación actual podrá, en el futuro, llevar a que más pacientes reciban un tratamiento ambulatorio.

Fuentes y criterios de selección

Se realizaron búsquedas en la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas de artículos relacionados con el neumotórax. Se hicieron búsquedas en Medline utilizando el término de búsqueda "pneumothorax" que aparece en los tipos pertinentes de estudio (ensayos clínicos, revisiones de literatura, y meta-análisis), así como en las actas de congresos recientes.

Hemos limitado los estudios a los de los adultos. Nos centramos en los ensayos controlados aleatorios, revisiones sistemáticas y meta-análisis, y cuando sea posible, los estudios más recientes. Fueron revisadas las versiones más actualizadas de las directrices pertinentes (British Thoracic Society, American College of Chest Physicians), así como información de clinicalevidence.bmj.com y uptodate.com

¿Qué tan común es el neumotórax?

Entre 1991 y 1995 se registraron tasas anuales de consulta para neumotórax en Inglaterra de 24/ 100 000 para los hombres y de 9.8/100 000 para las mujeres, y las tasas de ingreso fueron 16.7/100 000 y 5.8/100 000 respectivamente, de acuerdo a un estudio que analiza tres bases de datos nacionales.1

La incidencia global representa una tasa de un neumotórax al año en una población de práctica general de tamaño medio. En todo el Reino Unido esto equivale a alrededor de 8.000 hospitalizaciones por neumotórax cada año, lo que representa 50 000 días / cama dada una estancia media de algo menos de un semana.2 Estas admisiones solo han estimado los costos de 13,65 m £ para el Servicio Nacional de Salud. Los costos anuales en los Estados Unidos se han estimado en $ 130m.3

¿Cuáles son los tipos de neumotórax?

El neumotórax se clasifica como:

•    Primario o espontáneo
•    Espontáneo secundario
•    Traumático (iatrogénica o por otras causas)

El neumotórax traumático se encuentra fuera del ámbito de competencias de esta revisión y no será discutido.

La distinción entre neumotórax primarios y secundarios se basa en la ausencia o presencia de enfermedad pulmonar clínicamente aparente. Los neumotórax primarios y secundarios son grupos distintos con respecto a la morbilidad, a la mortalidad, a las tasas de la hipoxia en la presentación, y a las recomendaciones para su manejo.4

Aunque el neumotórax primario (NEP) no se asocia con una enfermedad pulmonar conocida, los pacientes más afectados tienen anormalidades pulmonares no reconocidas que pueden predisponer a un neumotórax.

Un pequeño estudio de casos y controles encontró que se identificaron cambios enfisematoides en la tomografía computarizada en el 81 % de los 27 pacientes no fumadores con neumotórax primario en comparación con el 0 % en el grupo de control de 10 voluntarios sanos que no fumaban.5

El neumotórax secundario se asocia con mucha más morbilidad y mortalidad que la NEP, en parte como resultado de la reducción de la reserva cardiopulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente.

El neumotórax a tensión es una complicación potencialmente mortal que requiere de un reconocimiento inmediato y de tratamiento urgente. El neumotórax a tensión es causado por el desarrollo de una fuga valvulada en la pleura visceral, de manera que el aire se escapa de los pulmones durante la inspiración, pero no puede volver a entrar durante la espiración. Este proceso conduce a una creciente presión de aire dentro de la cavidad pleural y a un compromiso hemodinámico debido a la alteración del retorno venoso y a la disminución del gasto cardíaco.

El tratamiento se realiza con alto flujo de oxígeno y descompresión con aguja de emergencia con una cánula insertada en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular. Luego se inserta un drenaje intercostal después de la descompresión. A menudo, el tratamiento de emergencia debe basarse en un diagnóstico clínico de neumotórax a tensión antes de la confirmación radiológica, a causa del compromiso hemodinámico que amenaza la vida.

Las características radiológicas que sugieren un neumotórax a tensión incluyen el cambio de posición cardiomediastinal que se aleja de la parte afectada y, en algunos casos, la inversión del hemidiafragma y ensanchamiento de los espacios intercostales por el aumento de la presión dentro del hemitórax afectado.

¿Cómo se diagnostica el neumotórax?

El neumotórax puede ser asintomático y diagnosticado mediante una radiografía de tórax o su sospecha puede realizarse sobre la base de las características clínicas típicas. Los síntomas más comunes son dolor en el pecho y falta de aire, característicamente con un inicio agudo, aunque estos síntomas pueden ser sutiles o incluso inexistentes.

Los pacientes con neumotórax secundario tienden a tener más síntomas que aquellos con neumotórax primario como consecuencia de la enfermedad pulmonar coexistente.

Los signos clínicos de neumotórax incluyen una reducción de la expansión de los pulmones, una percusión torácica hiper- resonante, y la disminución de los sonidos respiratorios en el lado afectado. La presencia de hipotensión y taquicardia puede indicar un neumotórax a tensión.

En la mayoría de los pacientes el diagnóstico se confirma con una radiografía de tórax inspiratoria estándar. Las radiografías espiratorias de rutina no se recomiendan ya que no mejoran el rendimiento diagnóstico, al contrario de las recomendaciones históricas4

El sello distintivo de un neumotórax en la radiografía es una línea pleural visceral blanca separada de la pleura parietal y de la pared torácica por una colección de aire, lo que resulta en una pérdida de marcas de tejido pulmonar en este espacio.

Las características del neumotórax pueden ser más sutiles en las radiografías en decúbito supino, con más aire que se necesita dentro del neumotórax hacer un diagnóstico con confianza. El signo del “surco profundo”, provocado por la acumulación de aire en el surco costofrénico, puede indicar un neumotórax en la radiografía en decúbito supino.

La tomografía computada proporciona una imagen sensible y específica para el neumotórax y es particularmente útil para los procesos de enfermedad complejos, incluyendo neumotórax que se loculados como resultado de las áreas de pulmón adherentes a pleura parietal, así como para facilitar la inserción del drenaje guiado radiológicamente en los casos difíciles.

Además, la tomografía computarizada es útil para distinguir un neumotórax de grandes ampollas (bullas), que puede ocurrir en el enfisema grave y puede imitar la apariencia de neumotórax debido a la ausencia de marcas de tejido pulmonar interior de una bulla.

Por lo general, en las radiografías de tórax bullas se indican con una apariencia cóncava, mientras que un neumotórax es sugerido por una línea pleural visceral que corre paralela a la pared del tórax; sin embargo, esta distinción puede ser hecha claramente con la tomografía computarizada, lo que podría evitar la complicación grave de la inserción de un drenaje en el parénquima pulmonar.

¿Qué predispone a un neumotórax?

Neumotórax espontáneo primario

El factor de riesgo más importante que contribuye al riesgo de neumotórax es el consumo de tabaco. Un estudio retrospectivo de más de 10 años realizado en Estocolmo evaluó los hábitos de fumar de 138 pacientes con NEP y compararon sus tasas de tabaquismo con una muestra aleatoria contemporánea de más de 15 000 personas de la misma área geográfica. Dentro de este estudio, el 88 % de los pacientes con NEP fumaba.

En comparación con los no fumadores , el riesgo relativo de un primer neumotórax se incrementa 9 veces en las mujeres que fuman y por 22 veces en los hombres que fuman.6

Además, este estudio encontró una relación dosis-respuesta notable entre el número de cigarrillos fumados al día y riesgo de neumotórax.6

Fumar Cannabis se asocia con neumotórax, un efecto que puede atribuirse tanto a daño del parénquima por el humo y el más largo aliento –sostenido- o a las maniobras de Valsalva que puede estar asociada con el tabaquismo de cannabis.7

El riesgo de neumotórax primario es mayor en los hombres altos, lo que ha llevado a la hipótesis de que una mayor estiramiento alveolar en el vértice del pulmón en hombres altos contribuye al aumento riesgo.8

El neumotórax en su conjunto tiene una distribución por edades bifásica, con un pico para el neumotórax primario en entre las edades de 15 y 34 años y para el neumotórax secundario entre los mayores de 55 años.1

Neumotórax espontáneo secundario

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la enfermedad pulmonar más común que causa neumotórax secundario, que representa alrededor del 57 % de casos.9 El riesgo de neumotórax parece aumentar con el empeoramiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; alrededor del 30 % de los pacientes con neumotórax secundario tiene un volumen espiratorio forzado en el primer segundo inferior a 1 litro.10

Otras causas de neumotórax secundario incluyen el asma, la neumonía por Pneumocystis Jirovecii relacionada con la infección por el VIH, la fibrosis quística, el cáncer de pulmón,  la tuberculosis, enfermedad pulmonar intersticial, y la endometriosis.

La endometriosis torácica parece haber sido una causa poco reconocida de neumotórax. Un estudio prospectivo que evaluó a 32 mujeres con neumotórax referidas para cirugía encontró que el 25 % (n = 8) tenían características que sugerían neumotórax asociado con la menstruación y siete de estas mujeres tuvieron la confirmación histopatológica de endometriosis diafragmática11. Evaluar específicamente a las mujeres por esta posibilidad, puede alterar significativamente la gestión del neoumotórax.



¿Qué predice la recidiva del neumotórax?

Neumotórax espontáneo primario

Dejar de fumar es el factor de riesgo modificable más probado para prevenir la recidiva del neumotórax primario. En un estudio retrospectivo de los pacientes con NEP, incluidos 99 fumadores, el riesgo absoluto de neumotórax recurrente en el período de seguimiento de cuatro años fue de 40% en los que dejaron de fumar en comparación con el 70 % de los que continuaron fumando.12

La recurrencia de NEP también se asocia con un aumento de la altura en hombre12 y se reduce de manera significativa por la cirugía abierta o video cirugía13 torácica asistida.

Neumotórax espontáneo secundario

Los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente son más propensos a experimentar un neumotórax recurrente que aquellos con neumotórax primario14 15 En un estudio retrospectivo de 182 pacientes, de los cuales alrededor de la mitad tenían pleurodesis química, las tasas de recidiva al año fueron del 15,8 % para el NEP y 31,2 % para neumotórax secundario15

Las tasas de recurrencia de neumotórax secundario son notablemente más bajas con la cirugía torácica: después de la cirugía torácica vídeo asistida o minitoracotomía axilar, se reportaron tasas de recurrencia de alrededor del 3 % en un estudio con un período de seguimiento medio de 30 meses,13 mientras que otro estudio, con una duración similar de seguimiento, las tasas de recurrencia fueron de 43% en un grupo control de 86 pacientes con neumotórax secundario10.

¿Cuál es el objetivo del manejo del neomotórax?

El objetivo del tratamiento agudo en el neumotórax es excluir un neumotórax a tensión y aliviar cualquier dificultad para respirar. Estos objetivos se reflejan en los diferentes algoritmos de tratamiento en pacientes con neumotórax primario o secundario, los pacientes con este último tipo son más propensos a ser sintomáticos y a presentar compromiso cardiopulmonar asociado, en vista de la enfermedad preexistente. Por el contrario, los pacientes con NEP son a menudo asintomáticos y el neumotórax a tensión es poco frecuente en esta población.

Los primeros estudios que evaluaron el tratamiento del neumotórax se centraron en la resolución radiológica en lugar de los resultados centrados en el paciente, lo que puede haber dado lugar a las directrices que se centraron en la intervención para eliminar el aire del espacio pleural.

Los objetivos del tratamiento del neumotórax son excluir la tensión y reducir la morbilidad temprana y los síntomas asociados con el neumotórax, para limitar la hospitalización cuando sea posible, para reducir el riesgo de recurrencia, y para identificar a los pacientes que se beneficiarían de un procedimiento quirúrgico definitivo.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

Sorprendentemente para una enfermedad tan común existe una disparidad considerable entre las pautas sociales y la práctica en todo el mundo para el tratamiento del neumotórax. Las opciones de manejo van desde la observación a la aspiración o drenaje o una intervención quirúrgica torácica. La elección está determinada en gran medida por los síntomas y por el grado de compromiso hemodinámico, el tamaño y la causa del neumotórax, si un episodio es el primero o recurrente, y el éxito o fracaso de la gestión inicial.

Existen grandes diferencias entre las directrices relativas a la gestión de neumotórax primarios y secundarios, algunas de los cuales se describen más abajo.3 4

Una diferencia clave entre las directrices es el método para medir el neumotórax : la British Thoracic Society define un neumotórax como “grande” cuando mide > 2 cm desde el margen de pulmón a la pared del tórax a nivel del hilio, mientras que el American College of Chest Physicians define ésto como ≥ 3 cm desde el vértice pulmonar a la cúpula torácica.

 

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