Síndrome serotoninérgico

El síndrome serotoninérgico es una reacción adversa potencialmente fatal y evitable causada por drogas serotoninérgicas. El aumento mundial del uso de estas drogas obliga a que todos los médicos estén informados de sus efectos, cómo reconocer el síndrome y determinar si hay riesgo de vida.

¿Qué es el síndrome serotoninérgico?

Es un síndrome inducido por drogas caracterizado por un conjunto de efectos adversos relacionados a la dosis debido al aumento de su concentración en el sistema nervioso central.

Se lo conoce también como toxicidad por serotonina debido a que cubre un espectro de efectos de moderados a  graves que se relacionan con el aumento de su concentración en el organismo.

La toxicidad severa ocurre solamente con la combinación de dos o más drogas serotoninérgicas (incluso aunque cada una sea administrada a dosis terapéutica), en estos casos una de ellas en general es un inhibidor de monoamino oxidasa (IMAO).

La toxicidad moderada ha sido reportada por la sobreingesta de una sola droga y ocasionalmente por aumentar su dosis. Su incidencia es difícil de evaluar. En largas series de casos revisados este tipo de toxicidad ha ocurrido en el 15% de los envenenamientos con inhibidores de la recaptación de serotonina.

En el sistema nervioso central la serotonina es un neurotransmisor con muchos efectos, entre ellos: modificación de humor, sueño, vómito y dolor. Muchas drogas tienen influencia sobre la neurotransmisión serotoninérgica, incluyendo los antidepresivos, ansiolíticos, drogas antimigrañosas, y antieméticos.

Los efectos severos o que ponen en riesgo la vida (rigidez e hipertermia) ocurren aparentemente por la estimulación de los receptores 5HT2. Solo aquellas drogas que aumentan los efectos serotoninérgicos podrían causar toxicidad. Por lo tanto los antipsicóticos, ansiolíticos, drogas antimigrañosas y antieméticos que son antagonistas de la serotonina o tiene efectos específicos sobre otros receptores (5HT1a,5HT1d,5HT3) no tienen un alto riesgo de generar toxicidad.

Las drogas involucradas en la toxicidad por serotonina (cuadro 1) son: los precursores de la serotonina, los agonistas serotoninérgicos,  las drogas que causan su liberación, ISRS e IMAO.

Otras drogas de otras clases también tienen estos efectos, incluidas hierbas medicinales (cuadro1). Unas pocas interacciones están claramente relacionadas a los casos de toxicidad por serotonina pero el mecanismo aun no es claro. Generalmente estas drogas tienen efectos sobre otros neurotransmisores y pueden tener efectos secundarios sobre la recaptación o liberación de la serotonina.

¿Cómo se presenta?

La toxicidad comienza a las pocas horas de la ingesta de drogas que aumentan la serotonina.  La tríada clínica clásica es: excitación neuromuscular (hiperreflexia, mioclonías, rigidez) excitación del sistema nervioso autónomo y estado mental alterado (agitación, confusión) (Ver fig. 1)

Figura 1. Espectro de efectos según el grado de intoxicación

Su aparición brusca debe hacer sospechar de toxicidad (también pensar en abstinencia alcohólica o de drogas, crisis no convulsivas y encefalitis)

Estudios de series de casos mostraron que la  intoxicación serotoninérgica moderada ocurre en el 15% de los casos de  sobreingesta de ISRS y no se presentan casos severos.

No hubo toxicidad por sobredosis de IMAO solos, pero si se consume una segunda droga serotoninérgica, la toxicidad se presenta casi siempre y puede ser severa en aproximadamente la mitad de los casos.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico es clínico y es notorio solo al inicio de los síntomas,  al aumentar la dosis (sobredosis) o al poco tiempo de la ingesta de una segunda droga serotoninérgica que genere interacción.

Existe dificultad para identificar agentes que contribuyen a la toxicidad porque algunas tienen actividad persistente (IMAO) o vidas largas prolongadas (fluoxetina) y pueden haberse suspendido semanas antes.
Debe interrogarse sobre el consumo  de drogas (estimulantes, éxtasis, anfetaminas y cocaína) hierbas medicinales (ginseng, triptófano, hierba de San Juan, y adulterantes farmacéuticos en supresores del apetito).
Tener en cuenta los efectos serotoninérgicos de drogas que no se comercializan como tales (tramadol, fentanilo, linezolide y azul de metileno) .

Algunas de las características patognomónicas del síndrome y sus variantes clínicas raramente  se ven en otras patologías y con un historial de consumo de drogas pueden confirmar el diagnóstico.

Los síntomas característicos son:  clonus (inducible, espontáneo, ocular) es la pieza central de los criterios de Hunter para toxicidad por serotonina, los que han sido validados y pueden ser utilizados para confirmar el diagnóstico de toxicidad moderada a severa. (fig2). Generalmente el clonus se reconoce mejor con el tobillo en dorsiflexión: el clonus es espontaneo y difiere de las mioclonías rápidas por ser rítmico, involucrar la contracción de grandes músculos, y generalmente desencadenado por movimientos menores o vibraciones.