Ulceras genitales asociadas a virus de Epstein-Barr

El virus de Epstein Barr (EBV) es el agente infeccioso más comúnmente asociado con la mononucleosis infecciosa, un síndrome común en adolescentes y adultos jóvenes.  La mayoría de los casos se caracterizan por presentar fiebre, faringitis, linfoadenopatía y fatiga.  La infección genital por EBV es inusual y típicamente se manifiesta como ulceraciones que fácilmente pueden diagnosticarse como herpes virus simple (HSV). 

Sin embargo, las úlceras genitales pueden ser el indicador primario de infección por EBV en niñas adolescentes.

Se reporta el caso de ulceraciones vulvares con edema en una adolescente de 16 años relacionadas con infección por EBV.

Reporte del caso:

Se presenta una adolescente de 16 años con úlceras aftosas orales que consulta para evaluación de edema labial en parte de izquierda y ulceración de una semana de duración (Figura 1).  La paciente manifestó diarrea 2 semanas previas a la erupción genital e inicio de cefaleas más frecuentes que coincidieron con la aparición de úlceras genitales.  Presentaba disuria y secreción vaginal amarillenta.

Figura 1. Edema labial en parte izquierda
 

El exámen físico reveló múltiples úlceras, bien delimitadas en labios mayores de aproximadamente 5 mm de diámetro.  Las úlceras eran de 5 mm de profundidad con una base amarillenta, y en el borde del labio menor se observó un color purpúrico (Figura 2 A).  Se observó una placa en mucosa bucal linear, blanca, tipo encaje y linfoadenopatía inguinal.

Figura 2. Ulceraciones genitales por infección por Epstein-Barr (A) Ulceraciones persistentes por días con disminución de la secreción vaginal (B).

La ginecóloga había biopsiado a una úlcera labial.  La patología reveló una ulceración con inflamación neutrofílica trombos de fibrina en pequeños vasos.  La histología reveló tejido de granulación debajo de un epitelio erosionado.  La porción intacta del epitelio suprayacente era levemente hiperplásica (Figura 3) sin evidencia de cambios virales citopáticos.  La inflamación supurativa aguda extensa con cambios reactivos estaba presente en los vasos sanguíneos pequeños en dermis (Figura 4). 

Figura 3.  Epitelio ligeramente hiperplásico (H&E).

Figura 4. Inflamación supurativa aguda extensa (H&E).
 

La tinción con ácido periódico de Schiff fue negativa para hongos, pero la tinción de Gram demostró bacilos gram positivos.  Los cultivos para bacterias, HSV, gonorrea y clamidias fueron negativos.

En el seguimiento a los 5 días luego de la presentación, se agruparon nuevas úlceras con lesiones viejas y midieron casi 8 mm de diámetro.  El exudado amarillento cubrió la parte interna de labios menores.  La paciente fue tratada con una dosis simple de azitromicina (1 g) y lidocaína tópica al 2% para control del dolor.  Dos días posteriores, manifestaba dolor de cabeza, pero las ulceraciones vulvares y el edema habían disminuído (Figura2 B).

Los tests de función hepática fueron aspartato aminotranferasa de 355 U/L (rango de referencia, 10-34 U/L) y alanino aminotranferasa de 466 U/L (rango de referencia 10-40 U/L).  El hemograma completo era normal, y los anticuerpos para HSV, títulos de HSV y citomegalovirus fueron negativos, sin embargo IgG EBV era elevado (2.22 U (referencia 0,99 U)) e IgM para EBV dentro de rango de referencia (0.99 U).

Tres semanas posteriores a su ingreso, las ulceraciones comenzaron a resolver.  Para controlar el dolor vulvar, la paciente fue tratada con lidocaína al 2% tópica, metronidazol en gel 0.75% 1 vez al día, y clobetasol en gel 0.05% una vez al día.  Un monotest positivo fue indicador de una infección nueva por EBV.  Se reiteró el pedido de IgM para EBV y fue elevado 6.54, el antígeno IgG de la cápside viral EBV era de 9.12 (en rango de referencia) y el antígeno temprano de EBV de 5.02 U (alto).  Se realizó el diagnóstico de EBV asociado a ulceraciones vaginales y mononucleosis por EBV.

Las úlceras genitales pueden relacionarse con enfermedades febriles de varias etiologías, no infecciosas e infecciosas, una de ellas la infección por EBV.  En 26 reportes de casos desde 1913 al 2006 relacionados con úlceras genitales en mujeres, la edad media de las pacientes era de 14.5 años.  La actividad sexual se reportó en 6 de los casos.  Acorde a Lehman y col en el 70% (7/10) de los casos reportados con úlceras genitales relacionadas a EBV, las pacientes tenían antecedentes de aftosis orales, incluyendo la paciente presentada.
Debido a que la ulceración genital por EBV es rara, la probabilidad del subdiagnóstico es alta, siendo el HSV la causa asumida como etiología de las úlceras genitales, especialmente en pacientes sexualmente activas.
La paciente negaba actividad sexual.  Cuando las pacientes no reportan actividad sexual es importante recordar al EBV como una etiología potencial de las úlceras genitales.  La sospecha del abuso sexual agrega considerable estrés a las pacientes y familia con importantes implicancias sociales.

Otras etiologías raras de infecciones que ocasionan ulceraciones genitales no transmitidas por vía sexual incluyen paperas, citomegalovirus y fiebre paratifoidea; etiologías no infecciosas incluyen enfermedad de Crohn y enfermedad de Behcet.

La infección primaria por EBV se observa típicamente en la niñez o adolescencia en países desarrollados con un porcentaje estimado del 90% de adultos con probabilidad de haber presentado una infección asintomática primaria.  El virus de Epstein Barr se clasifica como miembro de la familia Herpesviridae con ADN doble cadena.  Prolifera en el epitelio escamoso, extendiéndose a linfocitos B que preferentemente infectan la mucosa oral.  El virus de Epstein Barr es posiblemente la causa más conocida de mononucleosis infecciosa, se presenta como fiebre, faringitis, linfoadenopatía, malestar general, pérdida de apetito, cefalea, fatiga prolongada, y linfocitosis atípica.  Una revisión de la literatura encontró que éstos síntomas atípicos aparecen antes del inicio de las úlceras vulgares.  La tabla resúme los hallazgos de las infecciones por EBV.