Determinantes de la evolución | 09 SEP 13
¿Cómo evaluar a los pacientes comatosos que sobreviven al paro cardíaco?
Las maniobras sencillas del examen físico son de alto valor para pronosticar la muerte o la mala evolución neurológica en supervivientes comatosos del paro cardíaco.
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Autor: Dres. Christopher M. Booth, Robert H. Boone, George Tomlinson, et al. JAMA 2004; 291:870-879

Importancia del examen físico

Tras la introducción del masaje cardíaco externo en 1960 y la creación de unidades de cuidados intensivos poco después, se hizo posible sobrevivir al paro cardíaco. Medio siglo después, la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en los EEUU y Europa.

Las tasas de supervivencia del paro cardíaco extrahospitalario son del 2% - 33% y las del paro cardíaco en el hospital son del 0% - 29%. La mayoría de los supervivientes quedan en coma tras la reanimación. El paro cardíaco es la tercera causa de coma, después de los traumatismos y la sobredosis de drogas.

Con la creciente educación de la población sobre soporte vital básico y con el empleo de desfibriladores automáticos en lugares públicos, como centros de compras y aeropuertos, el coma pos paro cardíaco se ha transformado en un síndrome frecuente.

Cuando la reanimación es exitosa no siempre el paciente se recupera. Los resultados posibles van desde la total recuperación neurológica (10% - 30%) hasta la muerte o el estado vegetativo persistente.

Para las familias y los médicos es importante saber qué posibilidades de recuperación tiene el paciente. El examen físico puede ser sumamente útil en estas circunstancias. Es el que brinda la primera información para transmitir a los miembros de la familia y es esencial que se lo efectúe con precisión a fin de poder determinar el pronóstico.

Fisiopatología
A diferencia del coma por traumatismo o por isquemia focal, el paro cardíaco significa una agresión isquémica global al cerebro. El grado de daño cerebral depende de cuánto dure la interrupción del flujo sanguíneo cerebral. Por eso es esencial reducir al mínimo el tiempo de paro y la reanimación cardiopulmonar.

Tras la reanudación de la circulación espontánea hay un período transitorio de hiperemia cerebral, seguido de vasoespasmo e hipoperfusión prolongada y multifocal. Los depósitos de oxígeno cerebral y la conciencia se pierden dentro de los 20 segundos del paro cardíaco, mientras que los depósitos de glucosa y adenosina trifosfato se pierden a los 5 minutos. Sigue una cascada de complejas alteraciones químicas que lleva a la muerte neuronal y culmina en el coma pos paro cardíaco.

Cómo examinar al paciente comatoso
Escala de coma de Glasgow. En 1974 Teasdale y Jennett11 publicaron la primera descripción de la Escala de coma de Glasgow (ECG), que se emplea desde entonces en todo el mundo para clasificar el coma

Escala de coma de Glasgow*

Mejor respuesta motora

  • Obedecer órdenes   6
  • Localizar el dolor   5
  • Retirada ante el dolor  4
  • Flexión anormal (decorticado)  3
  • Respuesta extensora (descerebrado)  2
  • Ninguna    1


Mejor respuesta verbal†

  • Orientado    5
  • Conversación confusa  4
  • Palabras inapropiadas  3
  • Sonidos incomprensibles  2
  • Ninguna    1


Apertura ocular

  • Espontánea    4
  • Ante una orden verbal  3
  • Ante el dolor    2
  • Ninguna    1

*La puntuación es la suma de los tres componentes y va de 3 a 15. La puntuación más baja indica deficiencias neurológicas más graves.
†Los pacientes intubados no pueden recibir puntuación por el componente verbal, por lo que su puntuación total va de 2 a 10
.

Al evaluar la respuesta motora, es importante aplicar dolor central porque los reflejos medulares se pueden producir con la estimulación periférica y no representan una verdadera respuesta motora. Se puede aplicar un estímulo doloroso a la región supraorbitaria (pellizco profundo de la piel) o al esternón (presión fuerte con los nudillos del examinador).

Maniobras del examen físico. Además de la ECG, en el examen físico de pacientes comatosos se usan diversos reflejos del tronco encefálico. En el reflejo pupilar participan los pares craneales II y III. En el reflejo corneal participan los pares craneales V y VII. Los reflejos faríngeo (nauseoso) y tusígeno exploran los pares craneales IX y X.

También se examinan los signos vestibulares en el paciente comatoso: el reflejo oculocefálico (“ojo de muñeca”) y el reflejo oculovestibular.

Asimismo, es importante observar si el paciente tiene convulsiones o mioclonías, ya que algunos médicos creen que podrían ser útiles para el pronóstico.

  • Las convulsiones pueden ser generalizadas o focales.
     
  • Las mioclonías son contracciones musculares bruscas aisladas, focales o generalizadas, de la cabeza y el tronco o de los miembros.

En los pacientes con convulsiones, el examen físico se debe repetir tras el período posconvulsivo.

Por último, los pacientes con respiración asistida con frecuencia están sedados o paralizados. Al efectuar el examen neurológico es esencial que se suspendan temporariamente estas medicaciones.

Evolución neurológica
La evolución neurológica de los pacientes comatosos se describe mediante las Categorías de rendimiento neurológico (CRN) 1 a 5, como se indica en el cuadro.

Categorías de rendimiento cerebral de Glasgow-Pittsburgh*

1. Buen rendimiento cerebral
Paciente consciente: despierto, puede trabajar y llevar vida normal. Quizás sufra deficiencias psicológicas o neurológicas menores (disfasia leve , hemiparesia no incapacitante o alteraciones menores de los pares craneales).

2. Discapacidad cerebral moderada
Paciente consciente. Función cerebral suficiente para trabajar a tiempo parcial en un ambiente protegido o para las actividades de la vida cotidiana (vestirse, viajar en transporte público y preparase las comidas). Puede sufrir hemiplejía, convulsiones, ataxia, disartria, disfasia, o cambios mentales permanentes.

3. Discapacidad cerebral grave
Paciente consciente. Depende de otros para su sustento debido a insuficiencia de su función cerebral. Cognición limitada. Incluye una amplia gama de alteraciones cerebrales, desde ambulatorias con graves trastornos de memoria o demencia que impiden la existencia independiente hasta la parálisis en la que el paciente sólo se puede comunicar con los ojos.

4. Coma, Estado vegetativo
Inconsciente, sin cognición. Sin interacciones verbales o psicológicas con el ambiente.

5. Muerte
Muerte cerebral certificada o muerte diagnosticada por los criterios tradicionales.

Métodos

Búsqueda bibliográfica computarizada en MEDLINE y EMBASE desde 1966 a 2003 a fin de determinar la precisión y la exactitud del examen físico para el pronóstico del coma hipóxico isquémico. Se analizaron también los resúmenes publicados de los encuentros científicos anuales de la American Neurological Association, la American Academy of Neurology, la Society of Critical Care Medicine y la European Society for Intensive Care Medicine entre 1997 y 2003.

Cociente de verosimilitudes
Los cocientes de verisimilitudes (CV) son un método para convertir la información pretest en información postest. La información pretest es la probabilidad de mala evolución entre todos los supervivientes comatosos de un paro cardíaco.

Los resultados del examen físico, reflejados en los CV para los datos, se combinan con la información pretest para estimar la probabilidad postest de mala evolución. La manera más fácil de interpretar los CV es recordar que cuando se encuentra un dato clínico anormal en un superviviente comatoso, la probabilidad de mala evolución aumenta y la CV será mayor de 1.

Resultados

Precisión del examen clínico del coma
Cinco estudios informaron sobre la precisión del examen de pacientes comatosos. La heterogeneidad en la metodología, en la población de pacientes y en las variables evaluadas, impidió una síntesis cuantitativa de los resultados; por ello estos estudios se analizaron cualitativamente. Tres de ellos no hallaron diferencia en el acuerdo interobservadores entre enfermeras con experiencia, residentes y médicos de planta. Un estudio halló menor precisión en los grupos de examinadores con menos experiencia.

En resumen, hubo coherencia razonable entre los estudios. La precisión del examen clínico del coma fue de moderada a considerable.

Exactitud del examen clínico del coma
Se incluyeron 14 artículos con 11 estudios diferentes sobre la exactitud del examen clínico. Estos estudios proporcionaron una muestra de 1914 supervivientes comatosos de paro cardíaco. La proporción de pacientes que murieron o tuvieron mala evolución neurológica se calculó a partir de los datos del conjunto de pacientes de los 11 estudios. La estimación de efectos aleatorios de mala evolución fue del 77%.

Respuesta motora y reflejos del tronco encefálico
Seis estudios examinaron la asociación entre la función motora y la del tronco encefálico y la recuperación de los supervivientes comatosos de paro cardíaco. En 1987, Edgren et al informaron sobre la función motora y del tronco encefálico en 32 pacientes comatosos a las 24 y las 48 horas del paro cardíaco. Chen et al examinaron variables clínicas similares en un estudio de 34 pacientes comatosos.

Los Brain Resuscitation Clinical Trials (BRCT) fueron una serie de tres grandes estudios multicéntricos, aleatorizados, prospectivos de intervenciones farmacológicas durante el paro cardíaco. (tiopental, bloqueadores de los canales de calcio o adrenalina) En ninguno de los estudios se observaron diferencias entre los grupos terapéuticos con respecto a la supervivencia o la evolución neurológica

En 1994, Edgren et al informaron sobre el examen neurológico y la evolución de los 109 pacientes del BRCT I que habían sobrevivido hasta las 72 horas. En un análisis de los 3 estudios BRCT, Sasser evaluó la utilidad pronóstica de la respuesta motora y los reflejos del tronco encefálico 12 y 24 horas después del paro cardíaco. Como en todos los estudios de paro cardíaco hubo gran mortalidad temprana. Sólo 1450 pacientes de los 3693 pacientes originales estudiados en los tres BRCT sobrevivieron hasta las 12 horas.

Los signos clínicos a las 24 horas con los mayores CV fueron la ausencia de reflejos corneales (CV 12,9), ausencia de reflejos pupilares (CV 10,2), ausencia de respuesta motora (CV, 4,9) y ausencia de retirada ante el dolor (CV, 4,7). A las 72 horas del paro cardíaco, la ausencia de respuesta motora predijo con exactitud la muerte o la mala evolución neurológica (CV, 9,2). No se hallaron datos clínicos para pronosticar buena evolución neurológica (ie, ningún CV negativo útil).

Escalas de coma
Cuatro estudios evaluaron puntuaciones compuestas de coma como indicadores pronósticos en el coma pos paro cardíaco. Madl et al informaron sobre 2 estudios que evaluaban la importancia de la ECG para pronosticar la recuperación neurológica. En 1993 publicaron una serie de 66 pacientes comatosos que sobrevivieron al paro cardíaco. La ECG a las 48 horas se estudió en relación con la supervivencia y la recuperación funcional. Un segundo estudio de 209 pacientes midió la ECG al ingreso a la unidad de terapia intensiva tras el paro cardíaco. En los informes de los estudios BRCT, las puntuaciones a las 12, 24 y 72 horas se compararon con la recuperación neurológica.

In 1997, Berek et al examinaron la utilidad de la Escala de Coma de Innsbruck en 42 pacientes comatosos que sobrevivieron al paro cardíaco. Esta escala comprende la evaluación de los componentes de la ECG además de diversos reflejos del tronco encefálico. Aunque las escalas de coma compuestas pronosticaron la mala evolución neurológica, su valor pronóstico fue menor que el de los componentes motores y de reflejos del tronco encefálico por separado.

Convulsiones
Cuatro estudios analizaron si las convulsiones posteriores al paro cardíaco pronosticaban con exactitud la evolución. Casi todos los médicos creen que las convulsiones en supervivientes comatosos del paro cardíaco son de mal pronóstico. Sin embargo, ninguno de los estudios determinó que las convulsiones pronostican con exactitud la evolución.

Conclusiones
En esta revisión sistemática los autores hallaron que la precisión del examen neurológico en pacientes comatosos es de moderada a considerable. Basados sobre los resultados, sugieren que la probabilidad de recuperación neurológica es muy escasa en pacientes con.

a)  ausencia de reflejos pupilares y corneales a las 24 horas y
b) ausencia de respuesta motora a las 72 horas,

Este metanálisis incluye casi 2000 pacientes y es el mayor hasta la fecha. Además de proporcionar otra información, corrobora los datos del muy citado estudio de Levy, donde ninguno de los 210 pacientes con alguno de estos tres datos clínicos pudo recuperar hábitos de vida independiente.

En la población de este estudio la estimación de efectos aleatorios de mala evolución fue del 77%. El CV más alto aumenta la probabilidad pretest del 77% a una probabilidad postest del 97%. Inmediatamente después del paro cardíaco, ningún signo clínico pronostica con exactitud la evolución del paciente.

Por último, no se hallaron datos clínicos con CV que pudieran pronosticar una buena evolución neurológica. En este estudio se considera mala evolución a la muerte, el estado vegetativo o la deficiencia neurológica grave que impide vivir de manera independiente.

El propósito de este estudio no fue proporcionar un marco ético para las decisiones terapéuticas en pacientes comatosos que sobrevivieron al paro cardíaco, sino que los autores intentaron resumir la literatura médica existente para orientar a médicos y familias sobre las probabilidades pronósticas.

Es difícil determinar si la mala evolución neurológica es causada por la decisión - sobre la base de la percepción de un mal pronóstico neurológico - de no tratar o de retirar el tratamiento. Esto puede aumentar artificialmente los CV.

Sería útil evaluar si las combinaciones de datos neurológicos pueden mejorar la exactitud del pronóstico en pacientes comatosos supervivientes a un paro cardíaco, pero la literatura médica disponible no brinda estos datos.

En el análisis de 262 pacientes efectuado por Edgren et al, ninguna combinación de datos tuvo mayor valor pronóstico que las variables por separado. Sasser, en su detallado análisis de datos neurológicos combinados y variables demográficas, de enfermedades concomitantes y de reanimación cardiopulmonar, no halló ningún valor pronóstico agregado en el algoritmo.

Sólo Levy et al hallaron algoritmos prácticos y útiles que combinaron diversos datos neurológicos.

Por último, es importante señalar que los 11 estudios analizados en este metanálisis representan una población diversa y heterogénea con diversas enfermedades concomitantes.

El efecto de los medicamentos o de la hipotermia provocada sobre el examen clínico no es evidente. Por consiguiente, los resultados de este estudio se deben aplicar con cautela a cada paciente, así como tener en cuenta su cuadro clínico general. No se sugiere extender los resultados a la decisión de continuar o retirar el tratamiento. La información presentada es para poder tomar esta decisión sobre una base más racional.

En resumen, las maniobras sencillas del examen físico son de alto valor para pronosticar la muerte o la mala evolución neurológica en supervivientes comatosos del paro cardíaco.

Aunque las decisiones de continuar con el tratamiento o retirarlo quizás se tomen más tarde por diversos motivos, los signos más útiles aparecen por lo menos a las 24 horas y en el caso de la respuesta motora a las 72 horas del paro cardíaco. No se puede hacer un pronóstico antes sólo sobre la base del examen físico.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

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