Determinantes de la evolución | 09 SEP 13

¿Cómo evaluar a los pacientes comatosos que sobreviven al paro cardíaco?

Las maniobras sencillas del examen físico son de alto valor para pronosticar la muerte o la mala evolución neurológica en supervivientes comatosos del paro cardíaco.
Autor/a: Dres. Christopher M. Booth, Robert H. Boone, George Tomlinson, et al. JAMA 2004; 291:870-879

Importancia del examen físico

Tras la introducción del masaje cardíaco externo en 1960 y la creación de unidades de cuidados intensivos poco después, se hizo posible sobrevivir al paro cardíaco. Medio siglo después, la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en los EEUU y Europa.

Las tasas de supervivencia del paro cardíaco extrahospitalario son del 2% - 33% y las del paro cardíaco en el hospital son del 0% - 29%. La mayoría de los supervivientes quedan en coma tras la reanimación. El paro cardíaco es la tercera causa de coma, después de los traumatismos y la sobredosis de drogas.

Con la creciente educación de la población sobre soporte vital básico y con el empleo de desfibriladores automáticos en lugares públicos, como centros de compras y aeropuertos, el coma pos paro cardíaco se ha transformado en un síndrome frecuente.

Cuando la reanimación es exitosa no siempre el paciente se recupera. Los resultados posibles van desde la total recuperación neurológica (10% - 30%) hasta la muerte o el estado vegetativo persistente.

Para las familias y los médicos es importante saber qué posibilidades de recuperación tiene el paciente. El examen físico puede ser sumamente útil en estas circunstancias. Es el que brinda la primera información para transmitir a los miembros de la familia y es esencial que se lo efectúe con precisión a fin de poder determinar el pronóstico.

Fisiopatología
A diferencia del coma por traumatismo o por isquemia focal, el paro cardíaco significa una agresión isquémica global al cerebro. El grado de daño cerebral depende de cuánto dure la interrupción del flujo sanguíneo cerebral. Por eso es esencial reducir al mínimo el tiempo de paro y la reanimación cardiopulmonar.

Tras la reanudación de la circulación espontánea hay un período transitorio de hiperemia cerebral, seguido de vasoespasmo e hipoperfusión prolongada y multifocal. Los depósitos de oxígeno cerebral y la conciencia se pierden dentro de los 20 segundos del paro cardíaco, mientras que los depósitos de glucosa y adenosina trifosfato se pierden a los 5 minutos. Sigue una cascada de complejas alteraciones químicas que lleva a la muerte neuronal y culmina en el coma pos paro cardíaco.

Cómo examinar al paciente comatoso
Escala de coma de Glasgow. En 1974 Teasdale y Jennett11 publicaron la primera descripción de la Escala de coma de Glasgow (ECG), que se emplea desde entonces en todo el mundo para clasificar el coma

Escala de coma de Glasgow*

Mejor respuesta motora

  • Obedecer órdenes   6
  • Localizar el dolor   5
  • Retirada ante el dolor  4
  • Flexión anormal (decorticado)  3
  • Respuesta extensora (descerebrado)  2
  • Ninguna    1


Mejor respuesta verbal†

  • Orientado    5
  • Conversación confusa  4
  • Palabras inapropiadas  3
  • Sonidos incomprensibles  2
  • Ninguna    1


Apertura ocular

  • Espontánea    4
  • Ante una orden verbal  3
  • Ante el dolor    2
  • Ninguna    1

*La puntuación es la suma de los tres componentes y va de 3 a 15. La puntuación más baja indica deficiencias neurológicas más graves.
†Los pacientes intubados no pueden recibir puntuación por el componente verbal, por lo que su puntuación total va de 2 a 10
.

Al evaluar la respuesta motora, es importante aplicar dolor central porque los reflejos medulares se pueden producir con la estimulación periférica y no representan una verdadera respuesta motora. Se puede aplicar un estímulo doloroso a la región supraorbitaria (pellizco profundo de la piel) o al esternón (presión fuerte con los nudillos del examinador).

Maniobras del examen físico. Además de la ECG, en el examen físico de pacientes comatosos se usan diversos reflejos del tronco encefálico. En el reflejo pupilar participan los pares craneales II y III. En el reflejo corneal participan los pares craneales V y VII. Los reflejos faríngeo (nauseoso) y tusígeno exploran los pares craneales IX y X.

También se examinan los signos vestibulares en el paciente comatoso: el reflejo oculocefálico (“ojo de muñeca”) y el reflejo oculovestibular.

Asimismo, es importante observar si el paciente tiene convulsiones o mioclonías, ya que algunos médicos creen que podrían ser útiles para el pronóstico.

  • Las convulsiones pueden ser generalizadas o focales.
     
  • Las mioclonías son contracciones musculares bruscas aisladas, focales o generalizadas, de la cabeza y el tronco o de los miembros.

En los pacientes con convulsiones, el examen físico se debe repetir tras el período posconvulsivo.

Por último, los pacientes con respiración asistida con frecuencia están sedados o paralizados. Al efectuar el examen neurológico es esencial que se suspendan temporariamente estas medicaciones.

Evolución neurológica
La evolución neurológica de los pacientes comatosos se describe mediante las Categorías de rendimiento neurológico (CRN) 1 a 5, como se indica en el cuadro.

Categorías de rendimiento cerebral de Glasgow-Pittsburgh*

1. Buen rendimiento cerebral
Paciente consciente: despierto, puede trabajar y llevar vida normal. Quizás sufra deficiencias psicológicas o neurológicas menores (disfasia leve , hemiparesia no incapacitante o alteraciones menores de los pares craneales).

2. Discapacidad cerebral moderada
Paciente consciente. Función cerebral suficiente para trabajar a tiempo parcial en un ambiente protegido o para las actividades de la vida cotidiana (vestirse, viajar en transporte público y preparase las comidas). Puede sufrir hemiplejía, convulsiones, ataxia, disartria, disfasia, o cambios mentales permanentes.

3. Discapacidad cerebral grave
Paciente consciente. Depende de otros para su sustento debido a insuficiencia de su función cerebral. Cognición limitada. Incluye una amplia gama de alteraciones cerebrales, desde ambulatorias con graves trastornos de memoria o demencia que impiden la existencia independiente hasta la parálisis en la que el paciente sólo se puede comunicar con los ojos.

4. Coma, Estado vegetativo
Inconsciente, sin cognición. Sin interacciones verbales o psicológicas con el ambiente.

5. Muerte
Muerte cerebral certificada o muerte diagnosticada por los criterios tradicionales.

Métodos

Búsqueda bibliográfica computarizada en MEDLINE y EMBASE desde 1966 a 2003 a fin de determinar la precisión y la exactitud del examen físico para el pronóstico del coma hipóxico isquémico. Se analizaron también los resúmenes publicados de los encuentros científicos anuales de la American Neurological Association, la American Academy of Neurology, la Society of Critical Care Medicine y la European Society for Intensive Care Medicine entre 1997 y 2003.

Cociente de verosimilitudes
Los cocientes de verisimilitudes (CV) son un método para convertir la información pretest en información postest. La información pretest es la probabilidad de mala evolución entre todos los supervivientes comatosos de un paro cardíaco.

Los resultados del examen físico, reflejados en los CV para los datos, se combinan con la información pretest para estimar la probabilidad postest de mala evolución. La manera más fácil de interpretar los CV es recordar que cuando se encuentra un dato clínico anormal en un superviviente comatoso, la probabilidad de mala evolución aumenta y la CV será mayor de 1.

 

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