Atención hospitalaria del paciente moribundo

Todo médico tendrá que atender pacientes terminales en algún momento de su profesión.

Introducción

Cada año muere más de medio millón de personas en el Reino Unido y más de la mitad de estas muertes se producen en el hospital. Es esencial que los médicos sepan evaluar y tratar a estos pacientes. Adquirir las habilidades básicas para tratar a los pacientes terminales puede mejorar la experiencia de la muerte para ellos y sus familias, así como la seguridad, la eficacia y la satisfacción del trabajo del médico joven.

Identificación del paciente terminal

En el paciente próximo a morir son frecuentes signos clínicos como:

• Cambios en el patrón respiratorio (respiración de Cheyne-Stokes)
• Cambios cardiovasculares (vasoconstricción periférica).

Sin embargo, a fin de que el paciente y su familia tengan tiempo para expresar sus preferencias para la atención en esta etapa, es necesario identificar la proximidad de la muerte con mayor anticipación.

Las últimas semanas de vida de la mayoría de las personas se caracterizan por:

• Declinación física progresiva
• Letargo
• Disminución de la motilidad y de la alimentación
• Escasa o nula respuesta al tratamiento médico.

Estos cambios, que suelen ser sutiles, pueden ser identificados primero por el personal de enfermería, los médicos o los familiares.

En el cáncer, que se caracteriza por una declinación suave durante las últimas semanas, la muerte puede ser más fácil de pronosticar que en pacientes con otras afecciones, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia cardíaca, que tienen recaídas y remisiones.

En el ámbito hospitalario, donde los pacientes son tratados intensamente y el grado de reversibilidad es indefinido, es imposible pronosticar con certeza al ingreso qué pacientes no van a sobrevivir.

Es responsabilidad de los médicos identificar aquellos pacientes que tienen la posibilidad de morir a corto plazo y hacer planes anticipados antes del posible deterioro terminal.

El paquete de medidas AMBER es una herramienta diseñada en el Reino Unido para facilitar este proceso, al promover la comunicación, el planeamiento de la atención médica y el trabajo en equipo junto con el tratamiento activo.

Es responsabilidad de los médicos identificar aquellos pacientes que tienen la posibilidad de morir a corto plazo y hacer planes anticipados antes del posible deterioro terminal.

Evaluación y tratamiento del paciente terminal

Evaluación

El reconocimiento de que un paciente se está deteriorando en forma irreversible y morirá a muy corto plazo generará un cambio en el enfoque terapéutico de la enfermedad, que desde el tratamiento y la curación, se encamina hacia las necesidades y prioridades del paciente.

La evaluación del paciente terminal busca identificar sus necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales y desarrollar estrategias acordes.

En el paciente inconsciente, o que no se puede expresar, es necesario evaluar atentamente los signos físicos, como la expresión facial, los movimientos y la respiración, así como conversar con la familia y las enfermeras.

Tratamiento

La mayoría de los hospitales del Reino Unido emplean el LCP (Liverpool care pathway) para orientar la atención del paciente terminal. El LCP es un programa multidisciplinario destinado a ejercer la mejor práctica para el paciente terminal en la institución en que se encuentra. No establece tratamientos, pero aporta recomendaciones para el cuidado físico, psicológico, social y espiritual del paciente.

Se interrumpen las intervenciones inadecuadas o prescindibles como las determinaciones de laboratorio y los controles de rutina y la atención se centra en cuatro controles por hora de los síntomas físicos, el bienestar y la dignidad.

La recomendación de iniciar el LCP se llevará a cabo sobre la base de un acuerdo multidisciplinario de que el deterioro del paciente no obedece a una causa reversible y que es posible que se encuentre en sus últimos días u horas de vida.

Debido a que el LCP no es un tratamiento sino un marco de buena atención, no exige ningún tipo de consentimiento firmado. Sin embargo, la puesta en práctica del LCP se debe analizar, de ser posible con el paciente y siempre con el familiar y hacer hincapié en que el paciente está entrando en la fase terminal y que el cambio de planes es con el exclusivo fin de lograr su bienestar y dignidad, sin descuidar su control ni la medicación sintomática necesaria.

El LCP fue sugerido como modelo de buena práctica por el Department of Health, el General Medical Council, y el National Institute for Health and Clinical Excellence in the UK, pero fue criticado recientemente por la prensa, que acusó a los hospitales de emplear el programa para matar a los pacientes.

Los medios informaron equivocadamente que el LCP exige interrumpir el aporte de alimentos y líquidos a los pacientes, cuando en realidad señala que se debe apoyar a los pacientes para que coman y beban mientras sea posible. La administración de alimentos y líquidos por sonda o por goteo se debe determinar caso por caso y tener en cuenta la opinión del paciente y la familia.

Los pacientes atendidos dentro del programa LCP deberán ser controlados diariamente por el equipo médico o quirúrgico tratante. El programa será reconsiderado por un equipo multidisciplinario si el paciente mejora, si él, un familiar o un miembro del equipo médico tienen dudas sobre el nuevo enfoque, o han transcurrido 72 horas desde la última evaluación por el grupo multidisciplinario.

Existen tres principios generales sobre la medicación en estas circunstancias: