Un anticipo del encuentro del 6 de Diciembre en IntraMed | 13 NOV 12

Conversaciones con Mario Bunge

El encuentro con un verdadero sabio multifacético a raíz de la publicación de su nuevo libro: "Filosofía para médicos" y del próximo encuentro público al que usted queda invitado.
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Fuente: IntraMed 
INDICE:  1.  | 2. Fragmento del libro

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Algunas de las preguntas que uno de los filósofos más importantes del mundo les plantea a los médicos y que responde en su próximo libro: "Filosofía pra médicos". Las enfermedades ¿son entes o procesos? ¿Por qué ocurren tantos errores diagnósticos? ¿En qué se diferencia la farmacología molecular de la tradicional? ¿En qué consiste el diseño de una droga? ¿En qué se distingue el ensayo aleatorizado del no aleatorizado? ¿Es realmente novedosa la medicina basada sobre elementos de prueba (evidencia en espanglés)? ¿Es lícito hablar de probabilidades en un campo en el que no hay azar ni teorías probabilistas? Los efectos placebo ¿son imaginarios? ¿Cómo superar el impasse actual en el desarrollo de psicofármacos? ¿Es alcanzable la salud permanente? ¿Cómo brindar asistencia médica con eficacia y justicia? ¿Cómo se explica la supervivencia de medicinas primitivas y tradicionales en la sociedad moderna? ¿Por qué no son eficaces las medicinas tradicionales orientales? Y ¿qué hacer con las filosofías que no se ocupan de la realidad ni de su estudio?

Conversaciones con Mario Bunge

Estos diálogos reproducen el encuentro imaginario entre un médico -sin formación en filosofía- y un maestro generoso y didáctico que le aporta algo de lo que esa disciplina tiene para decir acerca de la práctica médica. Los temas son desarrollados en profundidad en el último libro del profesor Mario Bunge, Filosofía para Médicos, editorial Gedisa, Bs. As. 2012.

• Maestro, ¿qué es la medicina?

“La medicina, como cualquier otra disciplina, puede ser vista como una actividad o como un cuerpo de conocimientos. En ambos casos puede considerársela como ciencia, como técnica, o como una combinación de ambas. Finalmente, también deben estudiarse  las organizaciones donde se practica la medicina. Para facilitar la discusión empecemos por algunas definiciones. 

  • Ciencia básica = búsqueda desinteresada de la verdad. Ej.: biología, psicología.
  • Ciencia aplicada = búsqueda de verdades de posible utilidad. Ej.: farmacología.
  • Técnica = diseño de artefactos o procedimientos utilizables. Ej.: neuroingeniería.
  • Ciencia o técnica biosocial = disciplina que se ocupa de procesos que son tanto biológicos como sociales.
  • Servicio social = actividad socialmente beneficiosa (p. ej. asistencia médica).

A la luz de estas definiciones, se sugiere que el cuerpo de los conocimientos y procedimientos médicos modernos es mitad ciencia aplicada y mitad técnica científica biosocial. (Medicina moderna: la construida por Virchov, Bernard, Pasteur y otros).

Las buenas facultades de medicina emplean personas que hacen ciencia básica y otras que hacen ciencia aplicada; también hay quienes estudian o diseñan terapias, y quienes “ven” enfermos. Unos pocos (p. ej. De Robertis) han hecho ciencia básica; otros pocos (p. ej., Houssay) han hecho ciencia básica y aplicada; otros (p. ej., Braun Menéndez) han hecho ciencia básica y aplicada, y han ejercido la profesión; finalmente, otros (p., ej. Favaloro) han hecho técnica y “visto” enfermos.

Finalmente, los hospitales, la clínicas y los dispensarios modernos pueden considerarse como sistemas sociotécnicos, o sea, sistemas cuyas actividades específicas se hacen a la luz de técnicas.
La medicina es parte ciencia básica, parte ciencia aplicada y parte tecnología. Y el ejercicio de la medicina es una artesanía de alto fuste."

 Maestro, por qué afirma Ud. que un médico practica filosofía todos los días aunque él no lo sepa.

Un médico practica todos los días una ontología materialista (aunque no fisicista) y sistémica (aunque no holista). Una gnoseología realista, escéptica y cientificista. Una praxiología científica y una ética humanista. Permítame hacer un cuadro que relaciones las acciones médicas con su fundamento filosófico.

• ¿Hay posiciones filosóficas peligrosas para la medicina?

“La medicina debe protegerse de las políticas delictivas y de las filosofías morbosas”. 

Espiritualista: homeopatía, un remedio es tanto más eficaz cuanto menos materia tenga.

Anti-realista: las enfermedades no son trastornos biológicos sino construcciones sociales y la medicina científica es una invención de la industria farmacéutica.

Anti-humanista: los médicos que experimentaron con prisioneros, o los que se oponen a la sanidad pública

• Maestro, ¿dónde termina la medicina y empiezan otros saberes? ¿Cuáles son sus límites como disciplina?

"La medicina moderna no es un conglomerado sino un sistema de disciplinas cuyos cultores interactúan entre sí. Esto, a su vez, se debe a que el organismo que ellas estudian y tratan es un biosistema de partes interactuantes, al mismo tiempo que está inmerso en un entorno natural y social".

"La salud individual y la condición social se entrelazan, y la pobreza tiende a aumentar la morbilidad. Moraleja médica: la búsqueda del bienestar individual incluye el control del entorno, en particular factores como la contaminación ambiental, el hacinamiento, y la salubridad y seguridad del trabajo".  Moraleja médica: todo examen médico completo abarca al cuerpo íntegro y su entorno social”.

• Pero, ¿entonces la medicina debe ocuparse de muchos temas diferentes?

"Dada la complejidad del ser humano y su entorno social, el médico debe evitar el pensamiento sectorial, que separa y aísla componentes que de hecho están vinculados, y que tiende a «anclarse » en las primeras impresiones, informaciones y conjeturas".

• Maestro, ¿es cierto que no hay enfermedades sino enfermos?

"El realismo médico que defendemos no afirma la realidad del universal enfermedad. Como suele decirse, hay enfermos, no enfermedades: los primeros son entes concretos, mientras que las segundas son clases, especies, o tipos. O sea, son conjuntos, y como tales son conceptos, no cosas ni meras palabras. Pero esos conjuntos no son arbitrarios sino clases naturales, tanto como las especies químicas y las biológicas. Y una clase natural es definida por un predicado que representa una propiedad real, como «contagioso», no un atributo imaginario, como «hechizado». Nótese, de paso, la diferencia entre propiedad, o rasgo objetivo, y atributo, o predicado que se atribuye a algo, con razón o sin ella".

• Maestro, ¿qué es el derecho a la salud?

"Por ser el bien más preciado después de la seguridad, la salud es también el que más se presta tanto al acto altruista como a la explotación. Por este motivo, es preciso que tanto el Estado como las asociaciones de bien público controlen la práctica médica y de la industria farmacéutica para proteger a los más vulnerables: los enfermos".

• ¿Pueden conciliarse la calidad con la cantidad en la asistencia médica?

"Hay un conflicto entre la calidad y la cantidad de la atención sanitaria. Los buenos médicos no quieren transigir en cuanto a la calidad, y los buenos administradores sanitarios se ven forzados a racionar cada vez más los recursos. ¿Qué hacer para resolver este conflicto? Los economistas ortodoxos proponen mercantilizar la salud y privatizar completamente los servicios de sanidad. No les preocupa el que esta solución perjudique a la enorme mayoría. Tampoco les importa el que a nadie convenga que la mayoría de la gente sufra problemas de salud provenientes de la pobreza y de la ignorancia, porque no han oído hablar de contagio, ni de la productividad ni, menos aun, de solidaridad".

• ¿Por qué hay grupos que critican a la medicina preventiva?

"Las críticas a la medicina preventiva, desde el chequeo médico periódico hasta la prohibición de fumar en público y la obligación de vacunarse, son irresponsables. Las epidemias debieran habernos enseñado hace milenios que la salud no es un bien privado, sino cosa de todos. Sólo los ermitaños tienen derecho a enfermarse: los demás tenemos el deber de buscar la salud para no ser cargas públicas".

• Maestro, ¿qué distingue al conocimiento objetivo del subjetivo?

“Un conocimiento es objetivo si se refiere exclusivamente a su objeto o referente, mientras que lo subjetivo aparece cuando se da prioridad al sujeto o individuo que pretende conocer o hacer algo. Por ejemplo, la frase «hace frío» es una afirmación objetiva (aunque no necesariamente verdadera) si se refiere al ambiente. En cambio, «tengo frío» se refiere a mí tanto como a mi entorno, y puede ser verdadera aunque la temperatura del ambiente sea elevada. La biología procura exclusivamente verdades objetivas, mientras que la medicina, la psicología y las ciencias sociales se ocupan tanto de lo objetivo como de lo subjetivo, porque éste es tan real como aquél. Y las ciencias de lo subjetivo son objetivas o impersonales, en contraste con las artes”.

• ¿El puñal o la puñalada? Maestro, no comprendo, ¿por qué afirma Ud. que una molécula o un microorganismo no pueden ser la "causa" de una enfermedad?

“Por definición, los vínculos causales existen entre sucesos, no entre cosas ni entre propiedades. Por ejemplo, no es el puñal sino la puñalada lo qua tajea, y no es el arsénico sino su ingestión lo que envenena.”

• Pero, entonces, ¿la ciencia se ocupa de confirmar o de refutar hipótesis?

"Contrariamente a lo que enseñaba Karl Popper, el conocimiento no avanza refutando conjeturas, sino encontrando verdades, o sea, confirmando conjeturas, especialmente hipótesis sobre mecanismos de acción. Análogamente, el cultivo de hortalizas involucra el desmalezamiento, pero lo que comemos son hortalizas, no malezas."

• Maestro, ¿cómo podemos saber si un tratamiento médico es eficaz?

 "La respuesta vulgar es que lo sabemos porque mejoró a algunos pacientes. ¿Cuántos o, mejor, en qué porcentaje? Esta pregunta no solía hacerse: tanto médicos como enfermos se conformaban con que, de cuando en cuando, apareciese un tratamiento que parecía beneficiar a alguna gente. Aunque rica, la experiencia personal es intransferible y a menudo también inefable (inexpresable), por lo cual carece de valor científico. Además, la experiencia personal está confinada a lo perceptible: no abarca a las cosas imperceptibles, Por estas razones, en las ciencias y técnicas de la realidad se procura el experimento".

• ¿Por qué es mejor un tratamiento basado en ensayos clínicos que otras formas de terapéutica?

"Los tratamientos médicos, o terapias, se inventan al igual que los poemas y las partituras musicales. Pero, a diferencia de los poemas y las músicas, la adopción de una terapia no es cuestión de gustos. El médico primitivo la usaba si ella era tradicional y, sobre todo, si iba acompañada de un rito mágico o religioso. El médico de las escuelas hipocrática y galénica descartaba la magia y la religión y confiaba en la experiencia; además, su terapéutica era muy escueta. En todo caso, su procedimiento no era arbitrario sino que se basaba en pruebas, lo mismo que el buen científico, ingeniero o juez.

La medicina moderna es aun más exigente: las terapias deben ser plausibles a priori y deben aprobar ensayos clínicos rigurosos. La plausibilidad o verosimilitud de una terapia consiste en su compatibilidad con el grueso del conocimiento biomédico, y se la juzga antes de ensayársela. (Antes de la emergencia de tal conocimiento se exigía compatibilidad con las supersticiones dominantes.) Y el ensayo clínico debe ser riguroso: no puede confinarse a unos pocos casos sin controles, llamados anecdóticos. Una terapia se juzga científicamente plausible, o fundada, si se conoce su mecanismo de acción o se lo sospecha con fundamento biológico".

• Maestro, ¿qué clase de medicina son las "terapias alternativas"?

Suele llamarse medicina complementaria y alternativa, o no convencional, a una amplia panoplia de terapias sin base ni comprobación científica. Ellas son ejercidas casi siempre por individuos sin preparación médica o por médicos que ocultan sus diplomas universitarios para poder ejercer como chamanes. Casi todos los habitantes de los países subdesarrollados se hacen tratar por curanderos. En los EE. UU., casi la mitad de la población recurre a la medicina «no convencional», en particular quiropráctica, homeopatía, acupuntura y herbalismo, pese a las advertencias del Consumer Report, que la gente consulta y acata antes de comprar automóviles y electrodomésticos.
El médico, a diferencia del poeta y del matemático, es un servidor público, por lo cual está sujeto a controles legales y a normas morales. El médico contemporáneo promete mucho menos que el curandero, pero logra muchísimo más".

• Maestro, ¿por qué deberíamos preocuparnos tanto por las pseudociencias? ¿No es una pérdida de tiempo?

«Los científicos y los filósofos tienden a tratar la superstición, la pseudociencia y hasta la anticiencia como basura inofensiva o, incluso, como algo adecuado al consumo de las masas; están demasiado ocupados con sus propias investigaciones como para molestarse por tales sinsentidos. Esta actitud, sin embargo, es de lo más desafortunada. Y ello por las siguientes razones. Primero, la superstición, la pseudociencia y la anticiencia no son basura que pueda ser reciclada con el fin de transformarla en algo útil: se trata de virus intelectuales que pueden atacar a cualquiera —lego o científico— hasta el extremo de hacer enfermar toda una cultura y volverla contra la investigación científica. Segundo, el surgimiento y la difusión de la superstición, la pseudociencia y la anticiencia son fenómenos psicosociales importantes, dignos de ser investigados de forma científica y, tal vez, hasta de ser utilizados como indicadores del estado de salud de una cultura».

• Maestro, ¿por qué es importante invertir fondos públicos en la investigación científica?

 "Si quieres mejorar la salud, tendrás que invertir no sólo en medicamentos sino también en la física, la química y la biología necesarias para diseñarlos, porque la ciencia es un sistema que funciona mal cuando no prospera alguno de sus componentes. Pero si no te importa la salud, ni por tanto los avances de la medicina, descuida esas ciencias básicas". "Filosofía para médicos".

• Maestro, ¿qué cosa es un placebo?

 "Tanto los médicos como los curanderos cuentan con el efecto placebo, aun sin proponérselo. La primera etapa de un efecto placebo es mental (creencia, en particular expectativa). Pero, puesto que todo lo mental es cerebral, y que el cerebro está conectado con los sistemas immune y endocrino, no debiera sorprender el que algunas creencias tengan efecto terapéutico. Lo mismo explica por qué hay placebos para dolor, depresión, insomnio y somnolencia, pero no para procesos que ocurren sin intervención de la corteza, como la división celular y la artrosis".

• ¿Usted distingue entre un “objeto” y un “efecto” placebo?

“Conviene distinguir dos componentes de un efecto placebo. Un objeto placebo es una cosa o un procedimiento que alivia un mal sin actuar directamente sobre el organismo; su efecto se llama respuesta placebo. Convengamos en llamar efecto placebo al par ordenado <objeto, respuesta>. Es posible que el rito del médico brujo tuviese una respuesta más beneficiosa que el producto que vendía. Otro ejemplo de objeto placebo es la proverbial sonrisa bondadosa y alentadora del tradicional médico de cabecera. La respuesta placebo es real, pero no se debe al objeto placebo por sí mismo sino a la creencia del paciente en su eficacia, o sea, a su expectativa”.

• Maestro, ¿cuáles son las diferencias entre individualismo, holismo y sistemismo? ¿Dónde se ubica la medicina?

"El individualismo cultiva el análisis pero pasa por alto todo lo que no sea la composición del sistema, mientras que el holismo rechaza el análisis y niega o minimiza el rol del individuo. El sistemismo conserva las tesis válidas del individualismo («No hay todo sin partes») y del holismo («Las totalidades poseen propiedades globales o emergentes, de las que carecen sus partes»). El sistemismo es, pues, una síntesis de individualismo con holismo. En particular, la medicina sistémica prefiere síndromes a síntomas aislados, relaciona la parte afectada con el resto del cuerpo, ubica el cuerpo en su medio ambiente y tiene en cuenta todos los niveles de organización pertinentes, desde el físico hasta el social".

-Muchas gracias maestro por su generosidad. La seguimos en el próximo encuentro y en su nuevo libro…

 

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