Retinopatía | 23 AGO 10

Avances en el tratamiento de la retinopatía diabética

Investigación sobre los tratamientos disponibles contra la retinopatía diabética y sus resultados.

La retinopatía diabética es una complicación común de la diabetes y sigue siendo una de las principales causas de ceguera en adultos, en todo el mundo.

Las dos complicación visuales más importantes de esta patología son el edema macular diabético (EMD) y la retinopatía diabética proliferativa (RDP). La prevalencia de retinopatía diabética aumenta con la duración de la diabetes y casi todos los pacientes con diabetes tipo 1 y más del 60% con tipo 2 sufren algún tipo de retinopatía.

El ensayo sobre control y complicaciones de la diabetes (the Diabetes Control and Complications Trial- DCCT). Comparó el tratamiento glucémico intensivo con el convencional, durante un período de seguimiento de 6,5 años, en pacientes con diabetes tipo 1. El tratamiento intensivo redujo la incidencia de retinopatía diabética 76% y su progresión  (DCCT, 1993). Es importante destacar la importancia de un estricto control glucémico al comienzo de la diabetes.  A pesar de los riesgos de agravamiento de la retinopatía diabética son superiores los beneficios del tratamiento insulínico intensivo, debiendo realizarse un control oftalmológico regular. En casos de pacientes que están en una etapa avanzada, sería prudente esperar a realizar un tratamiento con fotocoagulación.

El estudio prospectivo sobre diabetes del Reino Unido (The United  Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS), comparó los resultados del tratamiento intensivo y del convencional en pacientes con diabetes tipo 2. Después de 12 años de seguimiento, la progresión de la retinopatía diabética se redujo 21% y la necesidad de fotocoagulación láser 29% en el grupo de tratamiento intensivo. El UKPDS también investigó la influencia del control estricto de la presión sanguínea. Se compararon dos grupos de pacientes hipertensos con diabetes tipo dos en uno se mantuvieron los niveles de presión más bajos que en el otro (<150/85 mmHg y <180/105 mmHg) El grupo con mayor control tuvo una reducción de 34% en la progresión de la retinopatía y de 47% del riesgo de deterioro de la agudeza visual.

Según el estudio sobre retinopatía diabética, después de dos años, la fotocoagulación demostró reducir significativamente la pérdida grave de visión por retinopatía diabética proliferativa. Recientemente la Red de Investigación sobre Retinopatía Diabética comparó los efectos de una sola sesión de con cuatro sesiones de fotocoagulación panretiniana, sin encontrar diferencias significativas en los resultados.

El Estudio sobre tratamiento precoz de la retinopatía diabética (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ETDRS) demostró que la fotocoagulación láser focalizada/ en grilla reduce el riesgo de pérdida moderada de visión por edema macular en 50% o más. Esté estudio también señaló que para pacientes con diabetes tipo 2, es muy importante la fotocoagulación difusa al desarrollarse la retinopatía no proliferativa grave o al comienzo de la retinopatía proliferativa. Recientemente, la Red de Investigación sobre Retinopatía Diabética estableció que la fotocoagulación focalizada/ en grilla es el tratamiento recomendado para el edema macular diabético.

El Estudio Vitrectomía en Retinopatía diabética (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study DRVS) investigó 616 casos con recientes hemorragias de vítreo que redujeron la agudeza visual durante al menos un mes, un grupo fue sometido a vitrectomía a los seis mees y otro al año. A los dos años del seguimiento 25% del primer grupo de vitrectomía presentó una agudeza visual de 10/20 o más con respecto a 15 % de segundo grupo. En pacientes con diabetes tipo 1, en promedio más jóvenes y con una retinopatía diabética proliferativa más grave, fue evidente la ventaja de una pronta vitrectomía, no así en pacientes con diabetes tipo dos con porcentajes de recuperación visual menores.

El DRS y ETDRS demostraron que la fotocoagulación láser es efectiva para retardar la progresión de la retinopatía y reducir la pérdida de visión, pero el tratamiento no restaura la visión perdida. Dado que este tratamiento sirve para prevenir la pérdida de visión y que la retinopatía puede ser asintomática, es importante identificar y tratar a los pacientes en la primera etapa de la enfermedad, evaluando en forma rutinaria a los pacientes diabéticos para detectar la patología.

Debido a las limitaciones de los tratamientos actuales, se están desarrollando nuevos enfoques terapéuticos.

Se ha informado que  triamcinolona acetónido intravítreo (IVTA) tiene resultados favorables en el tratamiento de edema macular diabético difuso, la principal limitación de IVTA es la recurrencia del EMD, requiriéndose reiteradas aplicaciones que tienen riesgos e inconvenientes para los pacientes. En estudios realizados por la Red de Investigación sobre Retinopatía Diabética se observaron buenos resultados en cuanto a la agudeza visual con tratamiento de 4 mg IVTA, mientras que el grupo de fotocoagulación tuvo una mejor respuesta más tarde. Esto indica que la posibilidad de combinar ambos tratamientos podría producir mayores beneficios para el EMD que cada uno de los tratamientos por separado. Sin embargo, se llegó a la conclusión de que aunque IVTA pareciera reducir el riesgo de progresión de retinopatía diabética, su utilización no es segura por el momento por el incremento de riesgo de glaucoma y cataratas asociado con la IVTA. Por otra parte la retinopatía diabética puede tratarse exitosamente y de manera segura con fotocoagulación panretiniana.

Los resultados de estudios que investigaron la combinación del IVTA con fotocoagulación, son contradictorios si bien numerosos estudios observaron mejor agudeza visual, menor grosor macular y reducción del volumen macular, con respecto a los tratamientos por separado.

Recientemente, dos estudios compararon los resultados morfológicos y visuales asociados con una inyección intravítreo de triamcinolona acetónido o con bevacizumab para el tratamiento de EMD. Estos llegaron a la conclusión de que la inyección de triamcinolona daba mejores resultados en la reducción del EMD y más mejoras en la agudeza visual que bevacizumab. Aunque la reducción del edema fue menor con bevacizumab, este tiene la ventaja de que la presión intraocular se mantiene estable.

Numerosos estudios han observado buenos resultados con tratamientos con agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular. En la actualidad existen cuatro agentes de este tipo que son utilizados en el tratamiento de la retinopatía diabética: pegaptanib, ranibizumab, bevacizumab y VEGF Trap Eye.

La vitrectomía con extracción de hialoides posterior para el tratamiento de edema macular difuso persistente está teniendo rápida aceptación. Las investigaciones de series numerosas que evaluaron la eficacia de la vitrectomía (con y sin peeling de la membrana interna limitante) arrojaron resultados contradictorios. Pareciera que los resultados son positivos en el tratamiento de ojos con edema macular diabético difuso persistente, en especial en ojos con tracción vitreomacular asociada.

Una mejor comprensión de la función del vítreo en la retinopatía diabética hizo que los investigadores comenzaran a utilizar la vitreolisis farmacológica para tratar la retinopatía diabética, ésta podría tener ventajas sobre la cirugía.

Otros tratamientos que están en investigación son el transplante de células del islote, tratamientos con fenofibrato, ruboxistaurina y bloqueadores del sistema renina-angiotensina.

Conclusiones:

El estricto control metabólico y de la presión sanguínea, la fotocoagulación láser y la vitrectomía son los tratamientos estándar para la retinopatía diabética. La fotocoagulación láser focalizada/en grilla es mejor para tratar el edema macular diabético que la inyección intravítreo triamcinolona acetónido y debe ser considerada como la opción terapéutica de primera línea. Tanto las inyecciones intravítreo de triamcinolona acetónido como las de agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular parecieran tener buenos resultados en la agudeza visual y en la reducción del grosor macular central  y son efectivos como tratamientos adyuvantes de la fotocoagulación láser y la vitrectomía.

♦ Síntesis  y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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