Predice la progresión acelerada del espesor de la intima y la media | 08 FEB 10

El síndrome metabólico y la carótida en adultos jóvenes

La obesidad, los niveles altos del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad y la hiperinsulinemia predicen la progresión acelerada del espesor de la íntima y media de la carótida en los adultos jóvenes.
Autor/a: Dres. Koskinen J, Kähönen M, Juonala M y colaboradores Fuente: SIIC Circulation 120(3):229-236, Jul 2009

Introducción

La enfermedad aterosclerótica -la principal causa de muerte en los países industrializados- comienza mucho tiempo antes de que aparezcan las manifestaciones clínicas. El espesor de la íntima y la media de las carótidas (EIMC), valorado mediante ultrasonografía, es un marcador de la enfermedad aterosclerótica. La progresión acelerada del EIMC se asocia con un aumento significativo del riesgo de eventos cardiovasculares.

En opinión de los investigadores, la exposición a diversos factores aterogénicos durante los primeros años de vida podría inducir cambios en las arterias que favorecen la formación de las lesiones ateromatosas. Por ejemplo, los autores demostraron que el aumento de los factores de riesgo cardiovascular en la niñez predice un incremento del EIMC en los adultos.

El síndrome metabólico (SM) es la combinación de obesidad, trastornos en el metabolismo de la glucosa, hipertensión y dislipidemia. Aunque todavía se discute la utilidad clínica de considerar el SM, en diversos trabajos éste se asoció con un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Más aún, algunos estudios transversales revelaron que los adultos jóvenes con SM presentan un aumento del EIMC. Sin embargo, no se dispone de información prospectiva en este grupo de edad y se desconoce si el SM predice la evolución de la enfermedad aterosclerótica en los sujetos jóvenes. El objetivo de este estudio fue evaluar si la presencia de factores convencionales de riesgo cardiovascular y de SM en sujetos de 24 a 39 años se asocia con la progresión del EIMC a lo largo de 6 años en el contexto del Cardiovascular Risk in Young Finns Study.

Métodos

La investigación se inició en 1980 con la finalidad de valorar los factores de riesgo cardiovascular en niños y adultos jóvenes. El primer estudio transversal se efectuó en 1980 y abarcó 3 596 niños y adolescentes de 3 a 18 años. En la investigación participaron cinco instituciones de Finlandia. En 2001, los participantes tenían entre 24 y 39 años; el EIMC se valoró en los seguimientos que se realizaron en 2001 (n = 2 265) y en 2007 (n = 2 197).
En 1 809 sujetos se dispuso de información acerca de los factores convencionales de riesgo cardiovascular.

Se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles plasmáticos del colesterol asociado a lipoproteínas de baja y alta densidad (LDLc y HDLc, respectivamente), de la proteína C reactiva y la insulinemia.

Se tuvieron en cuenta la talla, el peso y la circunferencia de la cintura; se calculó el índice de masa corporal y se valoró la presión arterial. Los participantes completaron un cuestionario sobre tabaquismo y antecedentes familiares de enfermedad coronaria. Se aplicaron tres definiciones del SM: la del European Group of Insulin Resistance (SM/EGIR), la modificación de la definición del National Cholesterol Education Program realizada por un grupo de expertos del National, Heart, Lung and Blood Institute y de la American Heart Association (SM/NCEPrev) y la clasificación de la International Diabetes Federation (SM/IDF). Sin embargo, en esta versión del artículo sólo se considera la primera de ellas que incluye la hiperinsulinemia y la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: glucemia en ayunas de 6.1 mmol/l o más, presión arterial igual o superior a 140/90 mm Hg (o tratamiento antihipertensivo); concentración de triglicéridos de 2.0 mmol/l o mayor, nivel de HDLc de 1.0 mmol/l o menos y circunferencia de cintura de al menos 94 cm en los hombres y de por lo menos 80 cm en las mujeres.

Las ultrasonografías de alta resolución se realizaron según protocolos estandarizados en los cinco centros; la imagen se focalizó en la pared posterior, al inicio de la bifurcación de la carótida y en la carótida común. El EIMC se valoró al menos cuatro veces desde la carótida común izquierda. Una muestra aleatoria integrada por 57 enfermos (2.5%) se volvió a evaluar a los 3 meses para comprobar la reproducibilidad intraindividual.

En el análisis estadístico se aplicó un modelo de regresión ajustado por edad. Las características basales (2001) se compararon mediante la prueba t (para las variables continuas) y de chi cuadrado (para las variables categóricas). Las asociaciones entre los factores de riesgo y los hallazgos en la ultrasonografía se analizaron con los coeficientes de correlación de Pearson.

Coincidentemente con los hallazgos de estudios previos se encontró una correlación inversa entre el EIMC basal y su progresión, de manera tal que en todos los análisis se incluyó el ajuste según el EIMC inicial. La progresión del EIMC en los pacientes con SM y en los sujetos que no lo presentaban se comparó con un modelo ANCOVA; se aplicaron modelos de regresión para determinar la relación entre la progresión y la presencia de cada uno de los componentes del SM. No se registraron diferencias en términos del sexo de forma tal que en los modelos se evaluaron todos los participantes en conjunto.

Resultados

En la muestra de 1 809 sujetos evaluados al inicio (2001) se constató un perfil de riesgo cardiovascular más adverso en los hombres respecto de las mujeres. Además, en 2001 y en 2007, los varones tuvieron un EIMC mayor; el índice de progresión del EIMC también fue más alto en los pacientes de sexo masculino. Al inicio, el 12.5% de los hombres y el 6.5% de las mujeres presentaban SM.

La circunferencia de la cintura y la presión arterial sistólica fueron variables independientes y directamente asociadas con el EIMC, en los dos momentos de valoración. En el modelo que consideró la edad, el sexo y el EIMC al inicio, los factores predictores de progresión incluyeron la circunferencia de la cintura, la concentración del LDLc y la insulinemia. En el modelo final (con ajuste según posibles errores en las mediciones), las estimaciones fueron prácticamente las mismas para la circunferencia de la cintura (beta = 10.1; p = 0.005), para el LDLc (beta = 4.6; p = 0.09) y para la insulina (beta = 6.4; p = 0.045).

Para conocer la asociación entre el SM/EGIR y el EIMC, los autores compararon el índice de progresión del EIMC en los individuos con SM y en los sujetos sin SM en 2001. El índice de progresión del EIMC aumentó en los sujetos con SM/EGIR en comparación con los individuos sin SM, aun después de considerar el tabaquismo, la concentración de la proteína C reactiva, los niveles del LDLc y el antecedente familiar de enfermedad coronaria.

La presencia del SM/EGIR se asoció significativamente con la progresión del EIMC en el modelo de variables múltiples (beta = 16.2; p = 0.03) pero el valor de R2 en el modelo no mejoró (24% y 24%, en los dos casos) después de su inclusión. Cuando la definición del SM fue reemplazada por el número de los componentes individuales, el puntaje no se asoció significativamente con la progresión del EIMC en el modelo de variables múltiples. Más aún, el significado estadístico del SM/EGIR en el modelo se atenuó después de la corrección por el sesgo de error (beta = 16.3; p = 0.16). La progresión del EIMC tendió a ser mayor en relación con el número más alto de componentes del SM/EGIR. Se observaron los mismos resultados cuando se consideró el EIMC en 2001 o en 2007 como parámetro de evolución.

Las modificaciones en la circunferencia de la cintura (r = 0.05; p = 0.03), en la presión arterial sistólica (r = 0.05; p = 0.03) y en los niveles del HDLc (r = - 0.065; p = 0.006) se asociaron con la progresión del EIMC. En el modelo de variables múltiples con ajuste según la edad, el sexo y el EIMC basal, los cambios en el HDLc se mantuvieron significativamente asociados con la progresión del EIMC (beta = - 6.2 por cada 1 desvío estándar de cambio; p = 0.001).

Cuando se consideraron las otras definiciones del SM, los resultados fueron esencialmente los mismos.

Discusión

Los datos de la investigación actual, señalan los autores, indican que los factores convencionales de riesgo cardiovascular contribuyen a la progresión de la enfermedad aterosclerótica en los adultos jóvenes. En esta población, la circunferencia de la cintura, la insulinemia y los niveles plasmáticos de LDLc se asociaron directamente con la progresión del EIMC, mientras que las modificaciones en la concentración del HDLc en los 6 años se relacionaron en forma inversa con la progresión de las lesiones vasculares. Además, se constató que el SM se asocia con progresión acelerada de éstas.

La circunferencia de la cintura se asoció fuertemente con la progresión del EIMC; esta observación sugiere que la mayor circunferencia de la cintura sería un marcador a largo plazo de las variaciones que ocurren con otras variables del SM. La obesidad central, recuerdan los expertos, predispone al SM, a la hipertensión y a la aparición de resistencia a la insulina y de enfermedad cardiovascular. Es posible que el mayor estrés oxidativo y que las citoquinas inflamatorias liberadas por el tejido adiposo también contribuyan en el daño.

Los niveles plasmáticos de insulina se asociaron en forma independiente con la progresión del EIMC; en dos estudios previos se observó que la resistencia a la insulina se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular. Más aún, los hallazgos de tres amplios metanálisis avalaron la relación entre la hiperinsulinemia y el aumento de la mortalidad cardiovascular, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. La hiperinsulinemia reflejaría el estado de resistencia a la insulina, una variable que no se determinó en forma directa en el estudio actual. Por el momento, sin embargo, no es posible establecer con precisión si la relación entre la insulinemia y la progresión del EIMC es directa o si la hiperinsulinemia es un marcador del estado subyacente de resistencia a la insulina.

El perfil aterogénico de lípidos en los primeros años de la vida podría contribuir a la aparición y evolución de la aterosclerosis. Diversos trabajos demostraron que los niveles bajos de apolipoproteína (Apo) A1 y que la concentración elevada de Apo B y de LDLc en la niñez predicen un mayor EIMC en la edad adulta. Los hallazgos del estudio actual coinciden con los de investigaciones previas que sugirieron que la concentración elevada de LDLc predispone a la progresión de la aterosclerosis subclínica.

Por primera vez se confirma que la detección del SM en los sujetos jóvenes permite identificar un grupo de riesgo particular, con mayor probabilidad de presentar progresión de las lesiones ateromatosas; más aún, se constató que la asociación entre el SM y la progresión del EIMC es independiente de los factores convencionales de riesgo cardiovascular. La relación entre los componentes del SM y la progresión vascular fue lineal; en otras palabras, el SM como entidad no parece predecir mejor la progresión del EIMC respecto de la suma de los elementos individuales de riesgo.

En conclusión, afirman los expertos, los factores convencionales de riesgo cardiovascular y el SM se asocian con progresión acelerada del EIMC en los adultos jóvenes; las observaciones sugieren un papel fisiopatológico para la obesidad, la dislipidemia y la hiperinsulinemia en la predicción de la aterosclerosis en los adultos jóvenes. El diagnóstico del SM ayudaría a identificar a quienes presentan mayor riesgo de tener una progresión acelerada de las lesiones ateromatosas; la corrección de los factores de riesgo en los primeros años de la vida es esencial para revertir dicha evolución. En este sentido, la reducción del sobrepeso asume un papel decisivo, concluyen. 

 

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