Actualización | 28 OCT 09

Diarrea bacteriana

La diarrea bacteriana transmitida por los alimentos es una amenaza emergente para la salud que puede atribuirse al aumento del consumo de verduras y frutas frescas, la producción de alimentos baratos, la importación de alimentos de regiones en desarrollo y, el mayor consumo de alimentos en restaurantes.
Autor/a: Dres. Herbert L. DuPont. N Engl J Med 2009;361:1560-9.

Presentación de un caso

Un hombre de 47 años relata diarrea de 1 semana de duración, con hematoquezia durante los últimos 5 días. No tiene antecedentes de viajes, contacto con personas enfermas o enfermedad gastrointestinal subyacente. ¿Cómo sería la evaluación y el tratamiento de una posible etiología infecciosa de la diarrea?

Problema clínico

La diarrea bacteriana transmitida por los alimentos es una amenaza emergente para la salud que puede atribuirse al aumento del consumo de verduras y frutas frescas, los riesgos asociados con la producción de grandes cantidades de alimentos baratos, la creciente importación de alimentos de regiones en desarrollo y, el mayor consumo de alimentos en restaurantes. De los más De los 5.2 millones de casos de diarrea bacteriana que se producen cada año en los Estados Unidos, el 80% resulta de la transmisión por alimentos. La transmisión de persona a persona solo requiere de una pequeña cantidad de un agente patógeno infeccioso. Estos patógenos incluyen Shigella, Escherichia coli productora de toxina Shiga, protozoarios y, agentes virales.

Enteropatógenos

Los enteropatógenos bacterianos causan aproximadamente 46.000 hospitalizaciones y 1.500 muertes cada año en los Estados Unidos, donde las cuatro bacterias más comunes son: Campylobacter, salmonela no tifoidea, Escherichia coli productora de toxina Shiga y Shigella. Los tres primeros organismos se transmiten a los humanos de reservorios animales, y actualmente amenazan nuestro suministro de comida. La incidencia más elevada de infección por Campylobacter y Salmonella se halla en los niños, presumiblemente a causa de de la contaminación cruzada en el hogar y el menor número de organismos necesarios para causar infección clínica en los bebés que en los niños mayores y los adultos.

Además de estos organismos, otras bacterias enteropatógenas causan un número variable de casos de diarrea. Las Aeromonas existen en todo el mundo, pero son especialmente importantes en las regiones tropicales, donde provocan diarrea aguda o persistente o disentería (heces blandas con sangre macroscópica). La Plesiomonas shigelloides es una causa de diarrea aguda relacionada con el consumo de mariscos y los viajes internacionales. E. coli enterotoxigénica es una causa creciente de diarrea de origen alimentario. En Estados Unidos, E. coli enteroagregativa es una causa poco estudiada pero potencialmente importante de diarrea endémica infantil. Aunque los enteropatógenos bacterianos son de mayor importancia en los niños que viven en el mundo en desarrollo, este artículo se centra en la diarrea bacteriana en los Estados Unidos, la cual es similar a la de otras regiones industrializadas.

Estrategias evidencias

Evaluación

El clínico debe sospechar como causa a los enteropatógenos bacterianos específicos basados en la configuración y las  características clínicas de la enfermedad. Cuando se sospecha la acción de bacterias enteropatógenas, la confirmación diagnóstica se hace mediante el coprocultivo y la detección de de la toxina.

La mayoría de los laboratorios analiza sistemáticamente la presencia de Shigella, Salmonella y Campylobacter en los coprocultivos. La presencia de diarrea con sangre implica la búsqueda de de E. coli productora de la toxina Shiga. Para la diarrea por pescados y mariscos o la diarrea con deshidratación tipo cólera se debe solicitar la investigación de vibriones coléricos y no coléricos. Las indicaciones de coprocultivo son la diarrea grave (≥ 6 deposiciones diarias sin forma), la diarrea de cualquier gravedad que persiste más de 1 semana, la fiebre, la disentería y, la presentación simultánea de muchos casos que sugieren un brote. En la mayoría de los casos de diarrea acuosa o de diarrea del viajero no se recomienda la indicación rutinaria de coprocultivos debido a su bajo rendimiento en patógenos bacterianos. En la mayoría de los casos de diarrea infecciosa, una sola muestra de heces recogida de manera eficiente y estudiada en un laboratorio competente es suficiente para el diagnóstico diferencial. Cuando se obtienen muchas muestras de heces de los pacientes con diarrea, la producción de bacterias patógenos alcanza aproximadamente el 20% (1 de cada 5 muestras adicionales es positiva).

Afecciones asociadas con diarrea bacteriana

Diarrea acuosa aguda

La mayoría de los enteropatógenos bacterianos y no bacterianos producen diarrea acuosa aguda, por lo que esta condición es clínicamente inespecífica. En Estados Unidos, el subregistro de casos de diarrea acuosa aguda causada por patógenos entéricos detectables es importante, incluyendo la mayoría de los casos de diarrea por Salmonella y Campylobacter; se estima que la causa se identifica en menos del 3% de los casos. Para agravar el problema de las tasas de identificación bajas, muchos de los agentes potencialmente importantes que causan diarrea acuosa no son detectables mediante las pruebas de rutina utilizadas en los laboratorios de diagnóstico; estos agentes son E.coli enterotoxigénica, E. coli enteroagregativa, E. coli enteroinvasiva, vibriones no coléricos y norovirus.

Las cepas específicas de E. coli diarreogénica poseen características clínicas y epidemiológicas y requisitos de detección diferentes. Por lo tanto, no es apropiado referirse a la diarrea por E. coli sin tener en cuenta el tipo específico. Los estudios moleculares mediante microensayos del genoma han ayudado a definir los pangenes de E. coli y ofrecer puntos de vista en las relaciones filogenéticas.

Disentería

La presencia de sangre en las heces sugiere una posible colitis bacteriana. Las cuatro causas principales de diarrea con sangre en los Estados Unidos, en orden descendente de frecuencia son: Shigella, Campylobacter, salmonela no tifoidea, y la toxina Shiga producida por E. coli. Otros organismos también pueden causar disentería, como las especies de Aeromonas, vibriones no coléricos y Yersinia enterocolitica. Se estima que sólo se identifica el 5% de los organismos que causan diarrea sanguinolenta en los Estados Unidos y que son detectables mediante pruebas de laboratorio.  E. coli productora de toxina Shiga causa diarrea acuosa; luego de 1 a 5 días, en el 80% de los casos  la diarrea se torna sanguinolenta y aparece dolor abdominal severo y calambres, con 5 o más deposiciones blandas en 24 horas, en ausencia de fiebre. E. coli productora de la toxina Shiga es la causa principal de insuficiencia renal en la infancia. En el síndrome urémico hemolítico, la toxina Shiga pasa del intestino al torrente sanguíneo y llega al endotelio renal. Dos tercios de los niños con síndrome urémico hemolítico requiere diálisis, siendo la tasa de mortalidad de 3 a 5%. Aunque la diarrea característica  de E. coli productora de toxina Shiga es la de una colitis hemorrágica, también pueden presentarse las manifestaciones de la colitis isquémica. Aproximadamente el 40% de las Infecciones por E. coli productora de toxina Shiga en los Estados Unidos son cepas no-O157, las que pueden causar el mismo espectro de enfermedad que las cepas O157. A diferencia de la mayoría de las cepas E. coli O157: H7, las cepas no-O157 generalmente fermentan con el sorbitol. Las cepas de E. coli productoras de toxina Shiga pueden ser detectadas por la presencia de bacteriófagos transportadores de la toxina Shiga  en su genoma, los cuales influyen en la propagación de los genes de esa toxina. Parece que la toxina Shiga 2 es más importante en la patogénesis del síndrome urémico hemolítico que la toxina Shiga 1.  La evaluación en el laboratorio de la toxina Shiga en las heces con sangre se hace mediante la búsqueda de la cepa E. coli sorbitol-negativa seguida de la identificación del serotipo O157:H7, como así de las toxinas Shiga 1 y 2 en las heces, por medio de microensayos enzimáticos existentes en el comercio. En los casos en que el análisis de la toxina Shiga en materia fecal es positivo pero la prueba para E. coli O157 es sorbitol negativa, se recomienda enviar los aislados a un laboratorio especializado en el serotipo de E. coli no-O157 productora de toxina Shiga.

Intoxicación alimentaria

La intoxicación alimentaria es el término que indica que se ha ingerido una toxina preformada en los alimentos, lo que diferencia una intoxicación alimentaria de una infección entérica. Staphylococcus aureus causa vómitos dentro de las 2 a 7 horas de ingerido el alimento mal cocinado o almacenado conteniendo una toxina termoestable preformada. Clostridium perfringens produce diarrea acuosa sin vómitos, 8 a 14 horas después de la ingestión de carne, verduras, o aves de corral contaminadas. Las cepas de Bacillus cereus en el arroz frito, el repollo de Bruselas  y otros alimentos capaces  de producir una de las dos toxinas pueden dar lugar a una enfermedad parecida a la causada por S. aureus o C. perfringens, dependiendo de la toxina producida. La mayoría de los casos de intoxicación por alimentos son de corta duración, con recuperación en 1 a 2 días. Aunque es posible que para confirmar la causa de la intoxicación alimentaria se requieran métodos microbiológicos, estos se usan muy poco, y el diagnóstico se hace en casi todos los casos clínicamente, sin confirmación del laboratorio.

Diarrea del viajero

La diarrea del viajero se produce cuando las personas de países industrializados viajan a zonas tropicales y subtropicales de países en desarrollo, con niveles reducidos de higiene personal y alimentaria. Los enteropatógenos bacterianos causan hasta el 80% de los casos. E. coli productora de diarrea (E. coli enterotoxigénica, E. coli enteroagregativa y posiblemente E. coli difusamente adherencia) son causantes de más de la mitad de los casos en América Latina, África y el sur asiático (el subcontinente indio), pero también Shigella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, vibriones no coléricos y, Plesiomonas también provocan esta condición.

Aunque los tipos patológicos de E. coli son importantes en Asia meridional y el sudeste de Asia, los organismos invasores Campylobacter, Shigella y Salmonella) son causas relativamente más importantes de diarrea del viajero en Asia que en otras zonas de alto riesgo.

 

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