Manejo laparoscópico de la obstrucción intestinal recurrente por adherencias

Introducción

Las adherencias intraabdominales son casi inevitables después de operaciones abdominales o pelvianas. La incidencia de una obstrucción del intestino delgado (OID) por adherencias después de cirugía abdominal abierta ha sido estimada entre un 12% y un 17%, pero esa incidencia aumenta después de una laparotomía mayor [1-3]. Aunque las adherencias postoperatorias no son siempre sintomáticas, algunas causan enfermedad peritoneal adhesiva postoperatoria y se vuelven sintomáticas cuando ocurre una obstrucción intestinal completa o incompleta [4]. Tradicionalmente, la laparotomía con adhesiolisis fue el tratamiento de elección cuando las medidas conservadoras fracasan o cuando las perturbaciones clínicas y fisiológicas sugieren toxemia y/o isquemia. Reportes recientes promisorios indican la factibilidad y potencial superioridad del abordaje mínimamente invasivo al abdomen con adherencias, en escenarios como el del dolor crónico abdominal o pelviano [5-7], infertilidad [8,9], incarceración del intestino delgado causada por un defecto en el ligamento ancho [10] y OID aguda y crónica [11-17]. Los autores reportan su experiencia en la realización exitosa de adhesiolisis laparoscópica en 46 pacientes con OID recurrente causada por adherencias intraabdominales postoperatorias.

Pacientes y métodos

Entre julio de 1999 y diciembre de 2005, se trataron 109 pacientes con un comienzo agudo de una OID postoperatoria recurrente, en el General Surgery Department, Shangai Chang Zheng Hospital, Second Miitary Medical University. El diagnóstico de OID aguda se basó en datos clínicos y radiológicos. Los pacientes presentaron dolor abdominal, distensión, náuseas, vómitos y obstipación y la OID fue confirmada por radiografías directas de abdomen de pie y acostado, mostrando asas del intestino delgado dilatadas con niveles hidroaéreos.

Después del comienzo de los síntomas de la OID aguda, los pacientes fueron tratados conservadoramente y observados por 24 horas. El tratamiento conservador consistió en ayuno, succión nasogástrica, antibióticos y líquidos y electrolitos endovenosos. Los pacientes fueron monitoreados con radiografías abdominales seriadas, examen físico y pruebas de laboratorio apropiadas. Cuando la obstrucción no se resolvió en ese marco de tiempo, los pacientes que llenaban los siguientes criterios fueron tratados laparoscópicamente: al menos 3 episodios previos de OID, confirmados por la aparición de niveles hidroaéreos en radiografías directas de abdomen; poco más de dos operaciones abdominales o pelvianas previas; no evidencia de recidiva de la malignidad por la que se efectuó la primera operación; ausencia de signos físicos de inflamación peritoneal generalizada. Los siguientes pacientes fueron considerados como no aptos para el tratamiento laparoscópico: contraindicación anestésica para la laparoscopía, peritonitis generalizada, eventración, más de 3 operaciones abdominales o pelvianas previas; dolor abdominal crónico sin evidencia de OID o distensión del intestino grueso asociada con niveles hidroaéreos difusos en la radiografía de abdomen.

De 109 pacientes, 46 (42,2%) fueron sometidos a adhesiolisis laparoscópica por OID postoperatoria recurrente en ese período. Todos los pacientes habían tenido una o dos operaciones abdominales o pelvianas y habían experimentado al menos 3 episodios de OID aguda previa, que se habían resuelto con tratamiento conservador. Los riesgos del tratamiento laparoscópico y la posibilidad de conversión a laparotomía fueron explicados y se obtuvo un consentimiento por escrito de todos los pacientes antes de la cirugía. Se efectuó ecografía de la pared abdominal rutinariamente para identificar áreas libres de adherencias y permitir la inserción segura del primer trócar, así como del procedimiento laparoscópico descrito previamente [18-20].

La laparoscopía fue realizada con el paciente en posición supina con ambos brazos plegados a lo largo, bajo anestesia general. Se tuvo especial cuidado en seleccionar el sitio del trócar inicial y en la inserción del mismo. De acuerdo con las operaciones previas, el tamaño y la ubicación de las incisiones previas, mapeo ecográfico preoperatorio y origen de la OID según los exámenes radiográficos abdominales preoperatorios, el trócar inicial de 10 mm – ya sea con técnica abierta o con aguja de Veress – fue ubicado al menos 5 cm lejos de las cicatrices de incisiones, cuando fue posible, porque la mayoría de las incisiones estaban comprometidas con la formación de adherencias a la pared abdominal. Por ejemplo, para un paciente con una cicatriz en el área infraumbilical y obstrucción en el intestino delgado distal, se trató de colocar el primer puerto en el epigastrio o en los cuadrantes superiores derecho o izquierdo. Cuando había una cicatriz en el abdomen medio superior y la obstrucción estaba en el intestino delgado proximal, el primer puerto fue insertado en los cuadrantes inferiores izquierdo o derecho. En consecuencia, se eligió frecuentemente en una parte virgen del abdomen, lejos de cualquier cicatriz previa y adherencias, para permitir la entrada segura del trócar en el peritoneo, aún si habían asas intestinales dilatadas. El neumoperitoneo fue establecido a 13 mmHg. La mesa de operaciones fue inclinada y rotada para maximizar la exposición; frecuentemente se requirió algún grado de adhesiolisis a lo largo de la pared abdominal anterior. Dos trócares adicionales fueron insertados bajo visión directa. El intestino fue manipulado con pinzas atraumáticas. Toda la cavidad abdominal fue sistemáticamente inspeccionada, poniendo especial atención a todo el intestino delgado, desde la válvula ileocecal hasta el ligamento de Treitz. Tanto las adherencias víscero-parietales como las víscero-viscerales fueron liberadas utilizando tijeras, fórceps y un bisturí armónico (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA). Si las adherencias patológicas sospechosas o un punto de obstrucción no eran claramente identificados, se continuó la adhesiolisis hasta que todas las adherencias o bandas sospechosas fueron transectadas. Si no se identificaron las adherencias patológicas sospechosas o no era posible la lisis de todas las adherencias, especialmente cuando había una masa compleja de intestino adherido, la operación fue convertida a una minilaparotomía o una laparotomía. Si se sospechó una adherencia maligna, especialmente en pacientes cuya cirugía inicial había sido por enfermedades neoplásicas, se realizó la conversión a cirugía abierta inmediatamente, para establecer si la cirugía podía ser curativa. Una vez que se completó una adhesiolisis adecuada, el área liberada fue inspeccionada completamente por posible sangrado o lesión intestinal. Todos los sitios de trócares de más de 5 mm de tamaño, incluyendo el plano peritoneal, fueron cerrados con suturas absorbibles.

Los autores evaluaron la base de datos en una revisión de los registros hospitalarios y del seguimiento clínico postoperatorio. Todos los pacientes fueron posteriormente contactados, ya sea telefónicamente o por un investigador, quien les efectuó las siguientes preguntas:

1) ¿Ha experimentado usted signos o síntomas de OID aguda desde la realización de la lisis laparoscópica de adherencias? Si su respuesta es Si, ¿Cuántos episodios ha tenido después de la cirugía? ¿Hubo algún tratamiento para OID?

2) ¿Ha experimentado usted dolor abdominal desde que fue sometido a lisis laparoscópica por adherencias? ¿Es ese dolor el mismo que tenía antes de la cirugía? Si su respuesta es Si, ¿Cuán rápido después de la cirugía retornó el dolor? Si su respuesta es NO, ¿Cuán rápido después de la cirugía se resolvió su dolor?

Resultados

Los pacientes que fueron sometidos a adhesiolisis laparoscópica comprendieron 17 mujeres y 29 hombres con una edad media de 52 años (rango 28-78 años). Treinta y cuatro pacientes habían tenido una operación abdominal o pelviana previa y 12 habían tenido dos. La mayoría de las enfermedades iniciales (93,5%) que requirieron la primera operación, fueron benignas. Quince pacientes presentaron OID intermitente y 31 pacientes OID intermitente y dolor abdominal crónico antes de la adhesiolisis laparoscópica. Los sitios patológicos de la OID recurrente fueron atribuidos a las adherencias intraabdominales postoperatorias y los tipos de adherencias fueron identificados laparoscópicamente en todos los pacientes: bandas aisladas fueron halladas en 11 pacientes, angulación entero-peritoneal en 12, angulación entero-enteral en 17 y adherencias intraabdominales extensas, densas y entrelazadas en 6.

La adhesiolisis laparoscópica completa exitosa fue posible en 42 (91,3%) de los 46 pacientes. La conversión a minilaparotomía o laparotomía fue requerida por uno (2,2%) y tres (6,5%) pacientes, respectivamente. La minilaparotomía, con una incisión de menos de 5 cm fue realizada para una masa compleja de intestino adherido. La laparotomía convencional fue efectuada para las adherencias densas, entrelazadas y extensas que habían sido imposible de separar laparoscópicamente. La lesión de la serosa intestinal ocurrió durante la adhesiolisis laparoscópica en 3 pacientes (6,5%). La misma fue reparada exitosamente mediante sutura de la serosa usando Vicryl 3-0 y pinzas. No hubo transfusión de sangre, mortalidad o complicaciones postoperatorias. Los pacientes generalmente comenzaron a tomar líquidos por boca después de la eliminación de gases.

Postoperatoriamente, la información de seguimiento estuvo disponible en todos los pacientes. El seguimiento alejado promedio fue de 46,5 meses (rango 24-89 meses). En el último seguimiento, 43 de 46 pacientes (93,5%) estaban asintomáticos. Dos pacientes (4,3%) reportaron recurrencia del dolor abdominal crónico desde 1 y 26 meses, respectivamente, después de su adhesiolisis. Un paciente (2,2%) sufrió dos episodios adicionales de OID agudas durante los 38 meses de seguimiento, que se resolvieron con tratamiento conservador, sin requerir la repetición de la cirugía hasta el último control. Esos tres pacientes se habían presentado todos con OID intermitente y dolor abdominal crónico previamente a la adhesiolisis y se halló en ellos adherencias intraabdominales extensas, densas y entrelazadas durante la operación, requiriendo conversión a laparotomía en uno de ellos.

Discusión

La adherencias son casi siempre esperables después de la cirugía abdominal y pelviana. De acuerdo con Menzies y Ellis, las adherencias intraabdominales se encuentran en la cirugía subsiguiente en el 93% de los pacientes que son sometidos a una laparotomía [21]. Las adherencias tienen escasas consecuencias en la mayoría de los pacientes, pero algunos sufren secuelas, tales como la OID y el dolor abdominal crónico. Aunque las causas del dolor abdominal y pelviano asociado con el tejido cicatrizal intraabdominal no son bien comprendidas, algunos estudios sugieren una relación estrecha con las adherencias intraabdominales. Mueller y col. [22] y Kresch y col. [23], sugirieron que las adherencias podrían causar dolor si limitan el movimiento o la distensibilidad  del peritoneo o del intestino. El dolor por estiramiento secundario a las adherencias fijas al hígado, intestino u otros órganos puede también contribuir al dolor abdominal crónico y las adherencias pueden causar parcialmente o intermitentemente obstrucción intestinal [24]. Un estudio señaló que las adherencias pequeñas parecen causar dolor abdominal recurrente sin otros síntomas, mientras que las adherencias grandes producen dolor en combinación con síntomas indicativos de obstrucción intestinal intermitente [25]. En la presente serie, 31 (67,4%) de 46 pacientes se presentaron con OID intermitente y dolor abdominal crónico antes de la cirugía. Tres (6,5%) sufrieron síntomas aún después de la operación, como dolor abdominal crónico recurrente en dos y dos episodios de OID aguda en uno. La adhesiolisis Incompleta de las adherencias intraabdominales densas, extendidas y entrelazadas por laparoscopía en dos pacientes y por laparotomía en uno fue, probablemente, la causa responsable por la no resolución del dolor abdominal crónico en 2 pacientes, así como por los 2 episodios de OID aguda en un paciente.