Manejo del útero cicatrizado en futuros embarazos

Introducción

El médico y el especialista deben estar en condiciones de responder los interrogantes que pueden tener las mujeres sobre la futura forma de parto con el antecedente de parto por cesárea (PC). Las preguntas más comunes que las mujeres hacen a sus médicos son:

_ ¿Cuáles son mis opciones en el futuro parto?

_ ¿Cuáles son mis posibilidades de tener un parto por vía vaginal?

_ ¿Cuáles son los riesgos de las dos opciones?

_ ¿Qué pasa si mi parto no es espontáneo y debe ser inducido?

_ ¿Como se manejará mi trabajo de parto si opto por la vía vaginal?

Estos interrogantes deben ser discutidos con la paciente sobre la base de una adecuada información científica. La mujer debe tener una información completa para tomar la decisión correcta.

Es importante registrar gráficamente en la historia clínica lo conversado con la paciente y la decisión adoptada, ya que si surge algún problema la paciente puede manifestar que no se le explicaron las posibles complicaciones por la elección adoptada. Para evitar estas situaciones se le debe hacer leer a la paciente lo escrito sobre el diálogo establecido y la decisión adoptada por la paciente y que firme al pie manifestando su conformidad en su decisión sobre un PC o un parto por vía vaginal pos cesárea (PVVPC).

Candidatas para el PVVPC

Existe suficiente evidencia para afirmar que la mayoría de las mujeres que tuvieron un PC con una incisión uterina transversa baja y que no tienen contraindicaciones respecto de la vía vaginal, son candidatas para un PVVPC. Para ello es necesario tener una información completa del PC anterior solicitando la historia clínica a la institución donde tuvo el PC.

Antecedentes de parto vaginal normal

Los antecedentes de un parto vaginal previo, antes o después de un PC aumentan las posibilidades de un PVVPC exitoso. La mujer que tuvo un PC sin llegar al trabajo de parto va a necesitar más actividad uterina, que la mujer que tuvo un parto por vía vaginal o que tuvo un PC durante el trabajo de parto. Las mujeres que tuvieron un PC debido a distocia tienen menos posibilidades de tener un PVVPC normal.

Tipos de cicatriz

Las mujeres que tuvieron una incisión vertical en el segmento superior o inferior del útero o una incisión en forma de T invertida tienen un riesgo de ruptura de la cicatriz del 5–15% durante el trabajo de parto y en estos casos se recomienda el PC electivo.

Existe un subgrupo de mujeres que tienen cicatrices uterinas producto de una miomectomía o del tratamiento de perforaciones uterinas. Estas mujeres no parecen tener un riesgo aumentado de dehiscencia de la cicatriz durante el trabajo de parto y no hay estudios que justifiquen la indicación imperiosa de PC en estos casos.

Tasa de éxito del PVVPC

La tasa de éxito del PVVPC oscila entre el 60 y el 80%. Los factores que afectan negativamente el buen resultado del PVVPC son:

• Ausencia de partos vaginales previos.
• Aumento del trabajo de parto y de la inducción.
• Obesidad materna.
• Edad gestacional > 40 semanas
• Peso del feto a término > 4 kg.
• Antecedentes de parto distócico.

Circunstancias donde no se recomienda el PVVPC

• Complicaciones médicas u obstétricas que contraindican el trabajo de parto como es la placenta previa.
• Escasa disponibilidad de medios para realizar un PC de urgencia.
• Factores individuales como edad de la embarazada, escasa información de antecedentes obstétricos.
• Deseo específico de la paciente de tener un PC.
• Cicatrices uterinas altas.
• Antecedentes de ruptura del útero.

Riesgos del PVVPC

Un estudio sobre más de 20.000 mujeres del estado de Washington mostró que la tasa de ruptura uterina por PVVPC fue del 0,52% contra el 0,16% en las mujeres con PC previa que volvieron a tener un nuevo PC. Hay que tener en cuenta que estas tasas fueron en pacientes con cicatrices transversales inferiores y que se calcula que la tasa de rotura uterina por PVVPC en mujeres con cicatrices longitudinales altas o en T asciende al 4-9%. El riesgo de muerte para el recién nacido también es alto (5,5%), así como la tasa de encefalopatía isquémica.

Las mujeres que tuvieron dos o más PC tienen más riesgo de dehiscencia o ruptura uterina que las mujeres que tuvieron sólo un PC.