Cáncer de laringe | 18 FEB 09

Disección del cuello en el cáncer laríngeo

¿Qué hacer? Criterios, procedimientos y pronóstico basado en evidencias.
Autor/a: Dres. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Robbins KT, Medina JE, Rodrigo JP, Shaha AR ,Takes RP, Bradle J AM Col Surg 2008; 207(4): 587-593

La presencia de enfermedad metastática en los ganglios linfáticos cervicales en el cáncer de laringe tiene el impacto negativo más significativo en la sobrevida. El estado ganglionar tiene una influencia más grande sobre la curabilidad del cáncer laríngeo que el estado del tumor primario, y la falla en el cuello ha demostrado ser la causa más probable de fracaso en el tratamiento. En el tratamiento de esta enfermedad, las decisiones sobre el manejo del cuello deben ser consideradas, tanto para los pacientes sin evidencia clínica de enfermedad como para los pacientes con metástasis cervicales clínicamente evidentes.

Se ha vuelto convencional clasificar al cuello que aparece clínicamente negativo como N0. Para determinar este estado, tanto el examen físico como los estudios por imágenes son usados con o sin el empleo de la citología aspirativa.

La clasificación del cuello como N0 sugerida por Ferlito y Rinaldo [1] es más específica porque los criterios radiológicos son distinguidos de los criterios basados sólo en la evidencia del examen clínico. Por lo tanto, el cuello N0 puede ser tanto clínica, radiológica o anatomopatológicamente negativo.

La definición de cuello anatomopatológicamente negativo puede ulteriormente ser refinada según el método usado para el análisis: examen histológico convencional (pN0, hematoxilina y eosina), inmunohistoquímica (pN0, inmunohistoquímica) o análisis molecular (pN0, análisis molecular).

Se pueden dividir las técnicas anatomopatológicas usadas para detectar las metástasis ocultas en los ganglios linfáticos como “tradicionales” o “avanzadas”. Un cuello que es pN0 en la evaluación anatomopatológica convencional puede ser positivo en el análisis ya sea inmunohistoquímico o molecular.

La incidencia reportada de micrometástasis puede variar de acuerdo con el método usado para la detección, tal como secciones semiseriales, o inmunohistoquímica para citoqueratinas y análisis molecular. En el pasado, no existía definición de micrometástasis.

En la actualidad, las micrometástasis pueden ser definidas como depósitos microscópicos de células malignas mayores de 0,2 mm y no más grandes de 2,0 mm en su dimensión mayor que son segregadas separadamente del cáncer primario [2,3]. Aunque tal reporte tiene obviamente implicaciones para la estadificación, el impacto clínico de esta información no es claro porque los reportes de los sistemas de estadificación y tratamiento han estado basados previamente en la tinción estándar con hematoxilina y eosina.

Para establecer los abordajes terapéuticos óptimos, los cirujanos deberían reconocer que existe una relativamente alta incidencia de micrometástasis en los pacientes con cáncer laríngeo. Debido a que las micrometástasis no pueden ser detectadas en la actualidad mediante métodos no invasivos [4], las decisiones terapéuticas sobre el cuello deben basarse en el riesgo de tales eventos (que puede ser determinado por factores tales como tamaño, ubicación y fenotipo del cáncer primario) y en el plan de tratamiento para el cáncer primario [5].

Está ampliamente aceptado en la actualidad que los tratamientos electivos del cuello están justificados si el riesgo de metástasis excede el 15%. La elección de cirugía o irradiación para el tratamiento electivo del cuello clínicamente negativo depende a menudo de la elección terapéutica para el cáncer primario. Por lo tanto, la disección del cuello es realizada si se va a usar la cirugía para tratar el cáncer primario, o se irradiará si la irradiación es la modalidad empleada para el tumor primario. Pero una disección electiva del cuello, a diferencia de la irradiación electiva, tiene la ventaja de estatificar anatomopatológicamente al cuello lo que, a su vez, brinda información pronóstica más certera y ayuda a determinar si se requiere terapia adyuvante, dependiendo del estado de los ganglios linfáticos del cuello.

Disección electiva del cuello

El papel del tratamiento electivo del cuello en el cáncer de laringe continúa siendo controvertido y las variaciones en el tipo y extensión de la disección quirúrgica han evolucionado. Las opciones para el tratamiento electivo incluyen disección del cuello, irradiación, observación con subsiguiente disección “de salvataje” del cuello si emerge evidencia clínica de metástasis (la política de “esperar y observar”), o examen intraoperatorio del ganglio linfático centinela (linfadenectomía centinela) con inmediata disección linfática en caso de identificarse metástasis [5].

La disección electiva del cuello se refiere a la disección de los ganglios linfáticos cervicales en ausencia de enfermedad metastática clínicamente detectable, ya sea con propósito de estadificación o de tratamiento. Se trata de un término genérico usado para cualquier tipo de disección del cuello tal como la disección radical convencional, la disección radical modificada, la disección selectiva o modificaciones de la disección selectiva del cuello (también llamada “disección superselectiva del cuello”).

La disección electiva del cuello ha sido recomendada para los pacientes con cuello N0 con cánceres supraglóticos T1-T4, cánceres glóticos T3-T4, cánceres subglóticos T3-T4 y en pacientes con cánceres supraglóticos recidivados y cánceres glóticos avanzados tratados con radioterapia y laringectomía de salvataje, dada la incidencia significativa de la enfermedad metastática oculta en esas instancias.

Disección electiva selectiva del cuello

La ubicación y el patrón de diseminación de las metástasis en los ganglios linfáticos cervicales están estrechamente ligados con el sitio de la lesión primaria. El área supraglótica está ricamente abastecida con linfáticos y los tumores de la región supraglótica metastatizan en el 25% al 75% de los pacientes dependiendo del tamaño (clasificación de T) de la lesión primaria [6].

Las metástasis bilaterales son bastante comunes porque la supraglotis es primariamente una estructura de la línea media con drenaje linfático bilateral. Varios autores han señalado una alta incidencia de recidiva en el lado contralateral del cuello en pacientes tratados con disección unilateral y mejoras en la sobrevida y en el control locorregional, cuando los pacientes fueron tratados con disección bilateral del cuello, en particular, en los grandes tumores supraglóticos [7,8].

La diseminación linfática desde los tumores glóticos o supraglóticos es también altamente predecible. Los ganglios en alto riesgo para los cánceres glóticos T3 y T4 incluyen los niveles ipsilaterales II, III, IV y VI. Los cánceres subglóticos se diseminan inicialmente hacia los ganglios linfáticos paratraqueales y pretraqueales. La cadena de ganglios linfáticos de la yugular debería ser considerada como un sitio secundario de diseminación linfática para los cánceres subglóticos. La incidencia de metástasis ganglionares en los niveles III, IV y V, que generalmente están presentes sólo después del compromiso de los ganglios paratraqueales, es baja [9].

Además, los cánceres glótico, supraglótico y subglótico metastatizan en los ganglios linfáticos precricoideos o prelaríngeos o en el ganglio Delfiano [10]. Raramente, los cánceres laríngeos pueden metastatizar en los ganglios linfáticos axilares. [11].

La extensión de la disección del cuello para los cánceres laríngeos ha sido debatida por muchos años. Suárez [12] desarrolló el concepto de disección “funcional” del cuello para permitir la remoción del tejido linfático que porta enfermedad mientras se evita la morbilidad prohibitiva de la disección radical bilateral estándar del cuello.

En la actualidad, una disección radical no está indicada para el tratamiento electivo del cuello. Hasta recientemente, el procedimiento de elección para la cirugía electiva fue usualmente una disección radical modificada, en particular, el “tipo III” (o disección funcional del cuello), en la que se remueven los niveles I, II, III, IV y V y se preserva el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna, el nervio espinal accesorio y la glándula submaxilar.

Más recientemente, la disección funcional completa del cuello ha sido considerada innecesaria para el tratamiento del cuello clínicamente negativo, porque los niveles I a V están raramente involucrados, particularmente en ausencia de metástasis cervicales clínica o radiológicamente aparentes. Por lo tanto, la disección selectiva de los niveles II a IV (disección lateral del cuello) es considerada efectiva en el tratamiento electivo del cuello en pacientes con cáncer laríngeo [13]. En la actualidad, varias instituciones han adoptado este tipo de disección selectiva del cuello como el procedimiento estándar para los pacientes con cáncer de laringe con cuello clínicamente negativo, para reducir la tasa de recidiva regional, con limitada morbilidad adicional.

En un estudio prospectivo multiinstitucional realizado por el Brazilian Head and Neck Cancer Study Group [14], diseñado para comparar la disección radical modificada tipo III con la disección selectiva de los niveles II a IV (o disección lateral del cuello) en el manejo de pacientes con carcinoma escamoso supra y transglótico y hallazgos clínicamente negativos en el cuello, las tasas de sobrevida global a 5 años, recidiva cervical y complicaciones fueron similares en los dos grupos de tratamiento.

Varios investigadores han evaluado las piezas de disección de los cuellos clínicamente negativos para determinar qué niveles y subniveles son probables de contener ganglios linfáticos metastáticos. En 2007, Sezen y col [15], reportaron resultados de un estudio retrospectivo y concluyeron que el subnivel IIB no requiere disección de rutina en el tratamiento quirúrgico del carcinoma laríngeo con ganglios linfáticos no palpables.

En 2008, Paleri y col. [16], reportaron sobre un estudio prospectivo conducido personalmente, más revisión de la literatura, para identificar la incidencia de metástasis ocultas en los ganglios linfáticos del subnivel IIB, en carcinomas escamosos del tracto aerodigestivo superior, entre pacientes con cuellos clínica y radiológicamente estatificados como N0. Hallaron metástasis linfáticas ganglionares en el subnivel IIB sólo en 1 de 230 pacientes (0,4%) con carcinoma escamoso de la laringe.

Datos de 7 estudios prospectivos, multiinstitucionales, de análisis anatomopatológicos y moleculares de piezas de disección cervical, obtenidas de 272 pacientes con carcinoma escamoso laríngeo y cuellos clínicamente negativos, revelaron sólo 4 pacientes (1,4%) con ganglios linfáticos positivos en el subnivel IIB. Todos los pacientes con ganglios positivos en el subnivel IIB tenían ganglios positivos en otros niveles [17]. Basados es estas observaciones, Ferlito y col. [18], en 2008, sugirieron que la disección del subnivel IIB y del nivel III sólo es adecuada para el tratamiento quirúrgico electivo del cuello en los cánceres supraglótico y glótico. Hay una considerable cantidad de evidencia de que la disección electiva del subnivel IIB no es necesaria en pacientes con cáncer de laringe. Consecuentemente, la disfunción del nervio espinal accesorio puede ser minimizada y ahorrarse tiempo operatorio sin afectar adversamente los resultados oncológicos.

Estudios similares han sido conducidos en relación con el nivel IV. Los datos fueron recolectados de 3 estudios de análisis anatomopatológico y molecular, prospectivos, multiinstitucionales, de piezas de disección cervical que incluyeron 175 pacientes con carcinoma escamoso de laringe (sólo 2 con cáncer subglótico) y cuello clínicamente negativo. Sólo 6 pacientes (3,4%) tuvieron ganglios positivos en el nivel IV [17].

En 2004, Khafif y col. [19] analizaron retrospectivamente 71 pacientes con carcinoma escamoso de laringe (42 supraglóticos y 29 glóticos). De los 43 pacientes que fueron sometidos a disección electiva de los niveles II a IV, sólo 1 tuvo metástasis en el nivel IV. Ese paciente también tenía metástasis en el nivel II. Los autores concluyeron en que la disección del nivel IV pude no ser siempre necesaria en pacientes con cáncer de laringe y cuello clínicamente N0.

En 2006, Lim y col. [20], evaluaron la incidencia de metástasis patológicas en ganglios linfáticos del nivel IV en un estudio prospectivo de 73 pacientes con carcinoma escamoso laríngeo N0, que recibieron 142 disecciones laterales del cuello. Se observó metástasis separadas por salto en los ganglios linfáticos del nivel IV sólo en dos pacientes (1,4%, 2 de 142). En 2007 Çağli y col. [21], revisaron retrospectivamente 58 pacientes que fueron sometidos a disección electiva funcional (niveles II a V) y disección lateral del cuello (niveles II a IV) para carcinoma supraglótico. No se encontraron casos de metástasis aisladas en ganglios linfáticos del nivel IV. Los autores concluyeron en que la disección del nivel IV no es necesaria en el manejo del cuello clínica y radiológicamente N0 en pacientes con carcinoma supraglótico.

Los hallazgos de estos estudios sugieren que la disección de los ganglios linfáticos del nivel IV puede no estar justificada en la disección electiva del cuello en estadio N0, en carcinomas escamosos supraglóticos y glóticos. Las complicaciones potenciales tales como la fístula quilosa o la lesión del nervio frénico pueden ser evitadas y el tiempo operatorio reducido sin afectar adversamente los resultados oncológicos. El carcinoma escamoso primario subglótico se asoció con metástasis de los ganglios linfáticos paratraqueales (nivel VI) [22], los tumores primarios subglóticos son bastante raros y representan sólo el 1% de los cánceres laríngeos.

Disección electiva bilateral del cuello

Varios autores han sugerido que todos los pacientes con cáncer supraglótico deberían tener una disección bilateral aún en el caso de hallazgos clínicamente negativos en el cuello (N0) [8,9]. Esos autores argumentan en favor de la disección bilateral debido a la alta prevalencia histológica de enfermedad bilateral o contralateral en los carcinomas supraglóticos, aún en los tumores laterales. Por el contrario, otros autores postulan un abordaje más conservador.

En 2006, Rodrigo y col. [23], sugirieron que la disección bilateral del cuello clínicamente N0 en cáncer supraglótico unilateral T1-T2 puede no ser siempre necesaria. La base para esa sugerencia es que el uso rutinario de la disección bilateral en cáncer supraglótico con cuello N0 conduce a un sobretratamiento del 70% al 80% de los pacientes. Preferentemente, la disección bilateral debería ser reservada para los pacientes en quienes la probabilidad de metástasis ocultas es mayor, a saber, para los pacientes con tumores centrales o bilaterales.

También Fiorella y col. [24], en 2006, sugirieron que en el cáncer supraglótico con cuello clínicamente negativo, la disección contralateral está indicada sólo en aquellos con histología serial postoperatoria positiva de los ganglios linfáticos cervicales unilaterales disecados. Sólo la aplicación de estas “disecciones condicionales” lleva a una reducción de aproximadamente el 70% de las disecciones bilaterales electivas del cuello.

En 2007, Çağli y col. [25], condujeron un estudio prospectivo de 72 pacientes con cánceres supraglóticos N0 y concluyeron que la disección electiva bilateral de rutina puede no ser apropiada para pacientes con cáncer supraglótico bien localizado. Debería señalarse que la mayoría de los pacientes con ganglios cervicales ipsilaterales positivos deberían recibir radioterapia postoperatoria, que también es terapéutica para la enfermedad microscópica cervical contralateral.

En 2008, Rodrigo y col. [26], puntualizaron que en tumores supraglóticos laterales, la prevalencia de metástasis contralateral es de menos del 10% en ausencia de metástasis ipsilateral. Esto sugiere que para las lesiones unilaterales con cuellos N0, la disección contralateral del cuello puede no ser requerida o incluso justificada, particularmente para los pacientes cuyo tumor primario es resecado mediante resección láser transoral. Pero aún se puede tener un caso sólido de disección de ambos lados del cuello si la lesión primaria es removida a través de un procedimiento abierto, tal como una laringectomía total o una laringectomía supraglótica o supracricoidea. En esos pacientes, el cirujano debe sobrepasar el tejido portador de ganglios en ambos lados del cuello y sería prudente remover usualmente el subnivel IIA y el nivel III en el mismo momento.

La disección funcional o radical modificada no es más un procedimiento de elección para el tratamiento electivo del cuello clínica y radiológicamente negativo en cáncer supraglótico y glótico. Numerosos estudios clínicos y anatomopatológicos han mostrado que los niveles I y V están raramente involucrados en pacientes con cáncer laríngeo y casi nunca en pacientes sin enfermedad groseramente aparente en otros niveles.

En 2007, Katilmis y col [27], reportaron que la disección del nivel V es considerada innecesaria para el cáncer  laríngeo e hipofaríngeo cN0. La disección selectiva de los niveles II a IV produce una sobrevida actuarial a 5 años igual que la de la disección funcional completa del cuello, con menos tiempo operatorio y una incidencia más baja de complicaciones.

Estudios sobre la distribución de las metástasis ganglionares entre pacientes con cáncer laríngeo y cuellos clínica y radiológicamente negativos indican que el subnivel IIB y el nivel IV casi nunca están involucrados sin que exista compromiso de ganglios en otros niveles. La disección selectiva del subnivel IIA hasta el nivel III parece ser adecuada para el manejo quirúrgico electivo del cuello en el cáncer supraglótico y glótico. La disección bilateral usualmente realizada en todos los casos de carcinoma supraglótico, puede ser necesaria sólo en pacientes con tumores ubicados central o bilateralmente.

Información adicional sobre el potencial metastático del tumor primario antes del tratamiento puede ser útil para reducir el número de procedimientos electivos. Los biomarcadores pueden brindar tal información.

Recientemente, varios reportes puntualizan que los patrones de expresión de genes de los carcinomas primarios metastáticos de células escamosas de cabeza y cuello, se mantienen en gran parte en la extensión al ganglio linfático. Estos resultados subrayan la importancia del perfil de la expresión genética del tumor primario para el desarrollo y tratamiento de las metástasis. Varios perfiles genéticos han descrito, usando análisis de microselección, los factores subyacentes a la metástasis en los ganglios linfáticos cervicales. Ese perfil metastático incluye genes relacionados con la matriz extracelular, adhesión, motilidad e inhibición de proteasas [28-35]. Aunque en la actualidad el uso clínico de esas técnicas en el cáncer de cabeza y cuello no ha sido completamente estandarizado y el costo es alto, en el futuro cercano esta información puede convertirse en un factor útil para decidir realizar o no una disección en la situación de un cuello N0.

 

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