Insuficiencia arterial de extremidades

La insuficiencia arterial aguda se define como una disminución o deterioro súbito de la perfusión de un miembro, que representa una amenaza potencial para la viabilidad de la extremidad. La interrupción brusca del aporte sanguíneo implica un peligro inminente para la parte del organismo afectada, por lo que exige una solución inmediata a fin de evitar el daño irreversible de los tejidos comprometidos. La insuficiencia arterial o isquemia de una extremidad puede clasificarse según su presentación clínica o su severidad.

En las primeras seis horas de instalación puede presentarse la isquemia completa de una extremidad. La isquemia incompleta generalmente puede ser manejada médicamente como primera instancia. Los pacientes con isquemia irreversible requieren un tratamiento radical con amputación urgente.

Etiología

La isquemia aguda comúnmente es provocada por la oclusión trombótica de un segmento estenótico preexistente en 60% de los casos o por émbolo en 30% de los casos. Son diversos los elementos que pueden dar lugar a la insuficiencia arterial aguda de las extremidades:  es posible que se produzca por alteraciones fisiopatológicas en los diferentes estados de shock por mala perfusión, en el curso de insuficiencia cardiaca, quemaduras, cuadro de deshidratación (que son las llamadas insuficiencias arteriales agudas de causa funcional) y por causas orgánicas (la embolia, la trombosis, los traumas vasculares y las disecciones arteriales).

Se sabe que la principal causa de la insuficiencia arterial aguda es la embolia arterial periférica, que presenta ciertas características en cuanto a su etiología, antecedentes, evolución y consiguiente tratadegemiento que la hacen una entidad independiente. La embolia arterial produce el cuadro más florido y aparatoso de la insuficiencia arterial aguda. El émbolo puede originarse a nivel coronario por fibrilación auricular, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, miocardiopatías y en el posoperatorio de la cirugía cardiovascular; el más frecuente se debe al desprendimiento de placas de ateromas y de material trombótico de la pared aneurismática.

Puede surgir un embolismo paradójico, el cual se da por la persistencia de un foramen oval que ocasiona una embolia arterial a punto de partida del sistema venoso; además, puede provocarla el líquido amniótico, aire, grasa y proyectiles. En 15% de los casos el origen del émbolo es oscuro.

Otra de las causas de la insuficiencia arterial aguda es la trombosis arterial, la cual puede llevar a una extremidad a un cuadro agudo. A Virchow se le debe la determinación de los factores que contribuyen a su producción: la lesión endotelial, éstasis sanguínea y coagulopatía.

Además de las causas mencionadas de la isquemia, se encuentran las enfermedades inflamatorias, como la tromboangeítis obliterante y otras arteritis, padecimientos degenerativos como la ateroesclerosis obliterante y otros factores, como la poliglobulia.

El trauma vascular origina cuadros de insuficiencia arterial aguda de las extremidades que se pueden observar en las distintas acciones bélicas, en las propias actividades de la vida cotidiana, en accidentes de tránsito y por diferentes causas iatrogénicas, fundamentalmente durante estudios vasculares radiológicos intervencionistas como angiografías, cateterismos y angioplastias. Las lesiones vasculares complejas a menudo se combinan con fracturas y daños severos de la piel, lo cual requiere una estrecha relación entre el cirujano vascular y el médico ortopédico. Los traumas mecánicos excepcionalmente pueden originar desgarros parciales o totales de la aorta.

Finalmente, son las disecciones arteriales las responsables de este cuadro clínico debido a la enfermedad primaria de la túnica media de las arterias, la cual obedece a un proceso degenerativo que se manifiesta de diferentes formas: necrosis quística idiopática de la media, en la enfermedad de Marfán y en combinación con el síndrome de Turner, y se puede asociar con anomalías cardiovasculares como la coartación de la aorta. Son raras las disecciones vasculares originadas por infecciones bacterianas; se ha demostrado su asociación significativa con la hipertensión arterial.

Presentación clínica

El pulso en las extremidades puede estar disminuido o ausente como consecuencia de diferentes situaciones que afectan el diámetro de la luz vascular. Esto puede observarse en procesos inflamatorios de las diversas capas arteriales, en alteraciones degenerativas y traumáticas de la íntima, degeneración quística de la adventicia y, además, en diferentes situaciones propias de los tejidos que la rodean, como son las tumoraciones extrínsecas y las fibrosis, lo que da como resultado el cuadro clínico de insuficiencia arterial, que se presentará de distintas formas dependiendo de la instalación del cuadro clínico.

Si la oclusión arterial se produce de forma brusca, estaremos frente a una insuficiencia arterial aguda, pero si esta disminución es lenta y progresiva, el resultado es la insuficiencia arterial crónica. En el cuadro clínico de la insuficiencia arterial aguda de una extremidad es de suma importancia el antecedente, el cual se obtiene mediante el interrogatorio, que orientará hacia una de las cuatro grandes causas descritas de insuficiencia arterial aguda.

El hábito de fumar, las dietas ricas en grasas y la hipertensión arterial son factores importantes y peligrosos para la aparición de enfermedades arteriales periféricas. La diabetes mellitus afecta a un número considerable de pacientes en nuestra población y es vital conocer este antecedente debido a que por su causa se ven dañadas con mayor frecuencia las arterias por debajo de la rodilla; la ateroesclerosis es más precoz, más intensa y más difusa, aparece en edades tempranas de la vida, afecta tanto a hombres como a mujeres y constituye un gran riesgo para el desarrollo de cuadros de insuficiencia arterial aguda de las extremidades.

Los pacientes cardiópatas, en especial aquellos que pueden considerarse candidatos potenciales para la formación de émbolos, constituyen una alerta en busca de síntomas que hagan sospechar de la insuficiencia arterial producida por la oclusión de una arteria principal en una extremidad por un émbolo. Existe diferencia entre la presentación clínica de un embolismo o trombosis que provoca insuficiencia arterial aguda.