Actualización | 12 NOV 08

Cáncer de vesícula (1ª parte)

Epidemiología, etiología, patología, síntomas, diagnóstico y estadificación del cáncer de vesícula.
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Autor/a: Dres. Gourgiotis S, Kocher HM, Solaini L, Yarollahi A, Tsiambas E, Salemis NS Kaseje N, Agarwal Am J Surg 2008; 196(2): 252-264

Introducción

El cáncer de vesícula (CV), descrito por primera vez por Stoll en 1777 [1], es una neoplasia relativamente rara y ha sido considerada como una enfermedad altamente letal. Con una incidencia del 0,8% al 1,2%, es el tumor más común de la vía biliar y el 5º cáncer más común del tracto gastrointestinal [2]. El CV es responsable por aproximadamente 7.100 nuevos casos y 3.500 nuevas muertes por año en los Estados Unidos [3,4]. No hay síntomas o signos clínicos específicos y la mayoría de los pacientes tienen una enfermedad avanzada al momento de la presentación. La minoría de los CV son diagnosticados primero en un examen microscópico después de una colecistectomía de rutina por una enfermedad benigna [5].

El pronóstico del CV generalmente es extremadamente pobre debido a la alta proporción de tumor avanzado al momento de la presentación. El pronóstico a 5 años para todos los estadios de CV es aproximadamente del 5% [6-9], mientras que la media de sobrevida para los pacientes con cánceres sospechados es de 9,2 meses y para aquellos con cánceres diagnosticados incidentalmente, de 26,5 meses [10]. No obstante, durante las últimas décadas, avances importantes y métodos sofisticados de diagnóstico en la práctica clínica han resultado en cambios significativos en el diagnóstico temprano del CV y el uso de abordajes quirúrgicos radicales agresivos promete mejorar la sobrevida.

El objetivo de esta revisión es resumir los datos actualmente disponibles en relación con la epidemiología, etiología, factores de riesgo, patología, presentación clínica y pronóstico del CV y discutir los problemas diagnósticos, estadificación y dudas en el manejo que siempre afectan a los clínicos y cirujanos. Los estudios en lengua inglesa sobre CV publicados entre 1971 y 2007 fueron identificados utilizando Medline y trabajos adicionales citados no detectados en la búsqueda inicial fueron obtenidos. Los artículos reportando sobre comparaciones prospectivas y retrospectivas y los reportes de casos fueron incluidos.

Epidemiología

El CV representa el 80% al 90% de los tumores del árbol biliar en los estudios de autopsia en todo el mundo y afecta a las mujeres 2 a 6 veces más comúnmente que a los hombres [10]. La incidencia aumenta continuamente con la edad (es diagnosticado más frecuentemente en la sexta y séptica décadas de la vida), aunque esto varía mucho en diferentes partes del mundo [11,12]. Sin embargo, Kiran y col. [13] reportaron que hay una reducción significativa en la incidencia del CV en la última década en pacientes mayores de 50 años, con un ligero incremento en la incidencia en los pacientes más jóvenes.

La tasa más alta de incidencia fue mostrada en mujeres de Delhi, India (21,5 por 100.000) seguida por el área andina (15,5 por 100.000) y Karachi del Sur, Pakistán (13,8 por 100.000) [11]. En Norteamérica, predominan tasas más bajas, con la excepción de las altas tasas reportadas entre indios en New Mexico (11,3 por 100.000) y tasas intermedias entre mujeres inmigrantes de América Latina [11]. En Europa, la incidencia más alta fue encontrada en los países del Este: Polonia, República Checa y Eslovaquia. Los estudios basados en población también indican que la incidencia de CV es elevada en Granada, España y es relativamente alta en el Lejano Este Asiático: Corea y Japón.

En los hombres, la tasa más alta de incidencia de CV fue reportada en el área andina (4,1-7,5 por 100.000) y el algunas áreas de Asia y de Europa del Este (4,4-8,8 por 100.000). Las tasas bajas de incidencia (< 3 por 100.000 en mujeres y < 1,5 por 100.000 en hombres) emergieron de la mayoría de los registros de Europa del Norte, Estados Unidos, Canadá, Singapur y Nigeria. La incidencia de CV varía entre los grupos étnicos dentro de los países: mujeres hispanas en California y Nuevo México tuvieron tasas más altas de incidencia que cualquier otro grupo étnico en los Estados Unidos. Las diferencias geográficas, étnicas y culturales en la frecuencia de CV sugieren que hay factores de riesgo genéticos y ambientales para el desarrollo del CV.

Etiología / Factores de riesgo

La etiología precisa del CV permanece desconocida. Muchos estudios reportan que la enfermedad litiásica (colelitiasis) es considerada como un factor primario de riesgo para el tumor; esos reportes derivan de asociaciones clínicas pero carecen de datos experimentales que los apoyen [14-16]. Esta asociación clínica ha sido descrita es pacientes con colelitiasis sintomática por al menos 20 años antes del diagnóstico de CV [16,17].

Es posible que la inflamación crónica relacionada con los cálculos vesiculares promueva una displasia epitelial y la formación de un adenocarcinoma (Figura 1). Sin embargo, sólo 0,3% a 3% de los pacientes con colelitiasis desarrollan CV y aproximadamente 20% de los pacientes con CV no muestran evidencias de colelitiasis previa [18]. Se ha reportado que en pacientes con cálculos más grandes que 3 cm de diámetro, el riesgo de CV es 10 veces mayor que en los pacientes con cálculos más pequeños de 1 cm de diámetro, mientras que el riesgo relativo es de 2,4 si los cálculos tienen ente 2,0 y 2,9 cm [19]. Es más probable que ocurra el cáncer con un único cálculo grande que con múltiples cálculos más pequeños.

Por el otro lado, Moerman t col. [20], no encontraron ninguna variación en el riesgo de CV en relación con el tamaño de los cálculos. Aunque los cálculos de colesterol y mixtos representan aproximadamente el 80% al 90% de todos los casos de colelitiasis en el mundo occidental, el tipo específico de cálculos no parece tener una fuerte correlación positiva con las tasas de incidencia de CV.

• FIGURA 1: Histopatología del carcinoma de vesícula biliar. La imagen principal y el reuadro superior muestran un adenocarcinoma bien diferenciado de tipo intestinal compuesto de glándulas tubulares cancerosas cortas o largas, asemejando el epitelio de tipo colónico (flecha negra). Coloración con hematoxilina & eosina, magnificación original 100x, 200x, respectivamente. La imagen del recuadro del abajo muestra el tejido correspondiente fijado con formalina y con una sección embebida en parafina. El área blanco-amarillenta representa la expansión del adenocarcinoma (flecha amarilla).

La vesícula en porcelana y los pólipos vesiculares representan otros factores predisponentes de riesgo para el CV. La vesícula en porcelana que es el hallazgo patológico de una vesícula frágil con descoloración azulada resultante de una excesiva calcificación de la pared vesicular, ha sido asociada con el CV en el 12,5% al 62% de los pacientes [21].

En una serie de 150 pacientes con CV y 44 pacientes con vesículas calcificadas, se notaron 2 tipos de calcificaciones vesiculares: aquellas con calcificación intramural completa y aquellos con calcificación mucosa selectiva [22]. Los autores reportaron que la incidencia de cáncer dependió del patrón de calcificación: la calcificación mucosa selectiva tuvo un riesgo significativo de cáncer (~ 7%), mientras que la calcificación intramural difusa no lo tuvo.

Los pólipos mayores de 10 mm de diámetro necesitan ser removidos aún en los pacientes asintomáticos, mientras que en aquellos con pólipos de menos de 10 mm de diámetro, la extirpación de la vesícula se recomienda sólo si los mismos producen síntomas asociados con cálculos [23]. Además, muichos autores han subrayado la utilidad del Doppler color en el diagnóstico diferencial del CV con otras lesiones polipoides y han reportado que la medición de la tasa de flujo es también importante, con una tasa más alta para las lesiones malignas que para las benignas [24,25]. Hayakawa y col. [26], reportaron una sensibilidad del 96% para el diagnóstico de tumores malignos utilizando un punto de corte de 30 cm/s, mientras Komatsuda y col. [24] obtuvieron una sensibilidad del 72% y especificidad de 66% con un corte de 20 cm/s.

Otro factor de riesgo para el CV involucra una unión pancreatobiliar anómala (vista en cerca del 17% de los pacientes con cáncer comparado con menos del 3% en pacientes con otros enfermedad hepatobiliares), que resulta en una regurgitación del jugo pancreático en la vesícula y causa la estasis biliar que lleva a un estado inflamatorio y a un estado precanceroso en la mucosa vesicular [17,27].

La obesidad, estrógenos endógenos y exógenos y el embarazo, aumentan el riesgo de colelitiasis y constituyen factore de riesgo menos significativos para el CV [11,15]. La adenomiomatosis segmentaria de la vesícula, la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, poliposis coli y síndrome de Mirizzi, pueden conducir al CV y la infección crónica, inflamación e irritación pueden jugar un posible rol en el cambio carcinomatoso [28,29]. Muchos estudios de cohorte y de casos controlados también han mostrado una fuerte asociación de infecciones mixtas por bacterias y Salmonella en la carcinogénesis del CV, especialmente en áreas con una alta endemia de tifoidea y la degradación bacteriana de la bilis y la inflamación crónica puede jugar algún rol en el proceso carcinogenético [15,30,31].

Algunos estudios han mostrado la posibilidad de compromiso carcinógeno en el camino al CV. El riesgo aumentado para este tumor entre los trabajadores de las industrias del petróleo, papel, química, calzado y textil, sugiere un rol de los químicos involucrados en la carcinogénesis [30,32]. Además, las nitrosaminas, metilcolantreno y O-aminoazatolueno pueden causar CV en animales [33]. Finalmente, hay algunos reportes de tendencia familiar hacia el CV; aunque los mismos están basados en un número muy pequeño de pacientes [34].

La información sobre los cambios genéticos involucrados en el CV es limitada. Sin embargo, Wistuba y col. [35], reportaron una alta frecuencia de LOH (loss of heterozygocity) discontinuos y puntos de rotura en el locus FHIT (fragile histidina triad) en los especímenes displásicos y agresivos de CV. Las anomalías del gen FHIT, expresadas por reducción considerable o pérdida de la inmunotinción Fhit y alelos es casi universal en el CV y esos cambios son detectados tempranamente en el desarrollo secuencial de esta neoplasia [35].

Patología

El CV representa una progresión desde displasia a carcinoma in situ, a carcinoma invasor en cerca de 15 años [36]. La displasia severa y el carcinoma in situ han sido hallados en más del 90% de las vesículas que contienen CV [37]. En una serie de 1.326 pacientes, la edad promedio de aquellos con displasia epitelial no asociada con cáncer fue de 51,9 años (n = 198), cáncer temprano 56,8 años (n = 206), carcinoma avanzado 62,9 años (n = 884) y metástasis de CV 63,1 años (n = 38), lo que sugiere la progresión desde lesiones intraepiteliales hacia carcinoma [38]. EL adenoma en la vesícula también ha sido previamente reportado como una lesión precancerosa [39], pero el análisis molecular de esta lesión no muestra los cambios genéticos asociados con el CV [40]. Por el otro lado, el carcinoma papilar de la vesícula se une al grupo de neoplasias malignas papilares con un curso clínico indolente que se originan en estructuras ductales o vísceras huecas y que están caracterizadas por un componente no invasivo que después de muchos años puede conducir a la invasión. Los pacientes con tumores no invasores tienen un pronóstico más favorable que aquellos con carcinomas papilares invasores cuyas características histológicas difieren de las del componente no invasivo [41].

En la macroscopía, aproximadamente 10% al 37% de los CV no pueden ser identificados con certeza y sus hallazgos macroscópicos son similares a aquellos de la colecistitis crónica: engrosamiento asimétrico de la pared vesicular, que infiltra a las estructuras vecinas [42]. Es importante que el cirujano palpe la vesícula después de la colecistectomía para identificar cualquier engrosamiento anormal o regiones induradas. Muestras de cualquier área sospechosa deberían ser enviadas para una inmediata biopsia por congelación para establecer un diagnóstico. Si el CV es confirmado, debería realizarse una colecistectomía radical en el momento de la operación inicial. La mayoría de los carcinomas (60%) se originan en el fundus vesicular, 30% en el cuerpo y 10% en el cuello [43]. Macroscópicamente, el CV puede ser categorizado en las formas papilar, tubular y nodular [44]. Los tipos nodulares pueden mostrar una invasión temprana a través de la pared vesicular al hígado o a estructuras vecinas y tienen una alta incidencia de metástasis ganglionares linfáticas.

Más del 80% de los CV son adenocarcinomas; ellos pueden ser categorizados en los tipos papilar, tubular, mucinoso y células en anillo de sello. El carcinoma indiferenciado y anaplásico, el carcinoma de células escamosas y el carcinoma adenoescamoso representan tipos menos comunes de CV, mientras que otros tipos, tales como los tumores carcinoides, carcinomas de células pequeñas, melanomas malignos, linfomas y sarcomas, son raros. Sin embargo, una variedad de tumores neuroendócrinos de la vesícula han sido descritos [45].

Modo de diseminación del CV

El patrón de la diseminación ganglionar linfática desde el CV ha sido descrito por muchos autores. Fahiim y col. [46], reportaron inicialmente 2 vías diferentes hacia el ganglio linfático pancreático-duodenal superior: una fue la ruta principal directamente hacia los ganglios linfáticos paraaórticos situados alrededor del origen del tronco celíaco, y la otra fue una ruta secundaria a través de los ganglios linfáticos pancreático-duodenales posteriores hacia los ganglios linfáticos situados alrededor del origen de la arteria mesentérica superior. Ito y Mishima [47], propusieron 3 vías de drenaje linfático desde la vesícula: la colecistoretroperitoneal, la colecistocelíaca y la colecistomesentérica. Estos reportes sugieren que las metástasis linfáticas del CV se diseminan ampliamente desde algún punto en el ligamento hepatoduodenal hacia el área alrededor de la cabeza del páncreas. Tsukada y col. [48], confirmaron esta teoría usando las piezas quirúrgicas de las resecciones radicales. La tasa global de metástasis ganglionares linfáticas en el CV va desde el 54% al 64% y está fuertemente ligada con la profundidad de la invasión [49].

La invasión del tumor en el hígado y la ubicación inicial de las metástasis hepáticas en la porción adyacente a la vesícula se debe al hecho de que el drenaje venoso desde la vesícula lo hace hacia el segmento IV del hígado mediante venas cortas, directamente comunicantes o por venas que acompañan los conductos extrahepáticos dentro del hígado (una vena de la vesícula raramente entra en una vena portal). La invasión vascular es reportada en el 15% de los casos [50]. Por lo tanto, la remoción de una porción del hígado es recomendada como parte del abordaje terapéutico para el CV. Macroscópicamente, el tumor puede invadir el hígado por 2 rutas: invasión directa del lecho vesicular o vía el hilio a lo largo de la cápsula de Glisson.

La diseminación transperitoneal es común e involucra al hígado, vía biliar común, colon, duodeno, páncreas, epiplón y estómago y puede manifestarse como una carcinomatosis peritoneal en los estadios avanzados. La diseminación neural, que es reportada en el 25% al 35% de los casos, es un signo de pobre pronóstico, mientras que la diseminación intraductal a lo largo de la luz y la pared de los conductos es rara y se ve usualmente en el tipo papilar del CV [50].

Patología molecular

Estudios recientes describen la presencia de mutaciones K-ras en el 20% al 59% de los CV, pero no en las displasias o en los adenomas [51,52]. Una frecuencia mayor (50%-83%) de mutaciones del gen K-ras han sido reportadas en CV en pacientes que tienen una unión anómala de los conductos pancreatobilires, sugiriendo que el reflujo del jugo pancreático puede contribuir al proceso de carcinogénesis [53]. Las anormalidades del gen supresor de tumor p53 han sido vistas en el 35% al 92% de los CV [11]. Las alteraciones genéticas del p53 parecen originarse principalmente en la última etapa del CV. Otros cambios genéticos tempranos incluyen LOH en las regiones 9p21 (CDKN2) y 18q21 (gen DCC) [54].

Presentación clínica

Los síntomas vagos asociados con el cáncer primario de la vesícula hacen difícil el diagnóstico temprano de esta enfermedad [55]. El CV es largamente asintomático hasta los estadios avanzados de la enfermedad, con litiasis e inflamación crónica como las manifestaciones clínicas más comúnmente asociadas [56]. En los pacientes con síntomas de colecistitis aguda, generalmente es posible la sobrevida a largo plazo porque pueden ser diagnosticados en un estadio temprano de la enfermedad [57]. Los pacientes con colecistitis crónica pueden presentarse con dolor crónico inespecífico en el epigastrio superior, intolerancia a los alimentos y sensación de plenitud. Los pacientes con síntomas de enfermedad del tracto biliar y aquellos con características clínicas de malignidad tienen enfermedad extendida. Una vez que el paciente desarrolla síntomas relacionados con el CV, la enfermedad frecuentemente ha progresado más allá de un estadio curable. Oerti y col. [58], reportaron que entre 18 pacientes con CV que presentaron ictericia, la resecabilidad del tumor fue del 0%. En otro estudio, el 44% de los pacientes con CV que inicialmente presentaron ictericia, se asociaron con enfermedad irresecable [59]. La quinta categoría de síntomas incluye un pequeño grupo de pacientes con sangrado u obstrucción del tracto gastrointestinal alto debida a una manifestación benigna del tumor fuera del tracto biliar. Sólo un tercio de los CV son conocidos preoperatoriamente como crecimientos malignos o son operados porque al menos se sospecha un tumor, mientras que dos tercios de estos carcinomas son llamados “incidentales” debido a que no son sospechados antes de la cirugía [10].

Diagnóstico

A pesar del uso de técnicas modernas de imágenes, un diagnóstico diferencial entre lesiones vesiculares benignas y malignas es frecuentemente difícil, especialmente en pacientes con lesiones pequeñas.

Ecografía

La ecografía es la técnica más ampliamente usada en el estudio preoperatorio del CV y el estudio estándar inicial en los pacientes con dolor en el hipocondrio derecho. El cáncer temprano puede ser identificado como una lesión de forma irregular hipo o iso ecogénica, apareciendo como una masa subhepática que usualmente enmascara a la vesícula [60]. La presencia de cálculos atrapados dentro del tumor durante su crecimiento es un signo muy útil de posible CV [61]. El grosor de la pared vesicular no excede normalmente los 3 mm y el tumor puede presentarse como un engrosamiento parcial de más de 1 cm, usualmente irregular y frecuentemente asimétrico [62]. Este hallazgo requiere un diagnóstico diferencial con otras enfermedades que también pueden produir este engrosamiento, tales como una colecistitis aguda o crónica y una colecistosis hiperplásica. La presencia de una masa o pólipo con crecimiento intraluminal, aparece como una masa intraluminal, usualmente con un diámetro mayor de 10 mm, que no se desplaza con los movimientos del paciente y tiene una forma nodular o suave [63]. Si el tumor está avanzado, la ecografía muestra una sensibilidad del 85% y una certeza del 80% para el diagnóstico de CV [61].

La ecografía Doppler color es otro abordaje para mejorar la especificidad del ultrasonido. Komatsuda y col [24], sugieren que los tumores benignos tienen un porcentaje más bajo de flujo sanguíneo detectable en comparación con los tumores malignos. La medición de la tasa de flujo es también importante, con una tasa más alta para los tumores malignos que para los benignos. Muchos autores han reportado una sensibilidad aún más alta con el uso de la punción aspirativa con aguja fina guiada por ecografía [64], mientras que la ecografía endoscópica (EE) también ha sido propuesta para la evaluación diagnóstica. La EE puede mejorar el diagnóstico del CV mediante la predicción certera de la profundidad del compromiso tumoral, pero su utilidad para hacer el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas sigue siendo controversial [28].

Tomografía computada

La tomografía computada (TC) puede detectar anomalías de la vesícula (tumor reemplazando a la vesícula, engrosamiento de la pared, pólipo intraluminal) y la extensión y estadio del tumor. Cuando tiene una conformación vegetante, el cáncer es usualmente heterogéneo, conteniendo áreas hiperdensas debido a la necrosis y a la desigual captación, que es preferentemente periférica con áreas de necrosis [65]. La TC helicoidal de doble fase puede incluso mostrar la captación temprana en la fase arterial, tanto periférica como heterogénea, simulando en el último caso al carcinoma hepático [66]. En la extensión del estudio mediante TC se debe poner especial atención en la detección de la infiltración del hígado, vía biliar y otros órganos de la vecindad. La TC puede revelar también la presencia de metástasis hepática y peritoneal y de diseminación linfática [67]. Muchos autores han reportado que la sensibilidad de la TC para detectar la extensión del CV es baja a moderada, aunque su alto valor predictivo positivo significa que es útil para determinar la resecabilidad y asistir a la planificación del tratamiento [68].

El uso de la TC helicoidal ha sido propuesto como un intento para mejorar la certeza diagnóstica de la TC convencional, estudiando tanto la diseminación local como la invasión en profundidad por el tumor y para la evaluación de resecabilidad [66]. Ls ventajas de la TC helicoidal son un menor tiempo por sección, un intervalo Inter.-sección más breve y una óptima utilización del medio de contraste [69]. La recientemente desarrollada TC multidetectora (TCMD) promete un aumento en la detección de la pequeña infiltración tumoral perivesicular y minimizar los artefactos de volumen parcial y, por lo tanto, mejorar la estadificación del tumor [69]. La TCMD permite un examen más rápido con espesor de colimación mas bajo y reconstrucciones volumétricas más confiables. Es sabido que la TC tiene limitaciones para detectar las metástasis peritoneales. La TCMD tienen una sensibilidad del 85% al 93% para la detección de las mismas, en contraste con los valores reportados para la TC convencional del 63% al 79% [70].

Resonancia magnética nuclear

Ha habido reportes en la literatura describiendo la utilidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) y las técnicas rápidas de RMN, incluyendo las imágenes de la RMN dinámica mejorada con gadolinio y de la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), en la evaluación del CV [71]. En las imágenes T1, el tumor aparece como una masa hipo o isointensa, mientras que en las imágenes T2, todas las masas tumorales son heterogéneamente hiperintensas. Después de la administración de contraste, todos los tumores muestran aumento. La RMN es particularmente útil para visualizar la invasión del ligamento hepatoduodenal, la inclusión de la vena porta y el compromiso de los ganglios linfáticos. El uso de la CPRM en la evaluación de la obstrucción biliar maligna también ha sido reportado, brindando información más detallada que la ecografía o la TC [72]. Kin y col. [73], añaden la arteriografía por resonancia magnética (ARM) a la RMN en las secuencias T1 y T2 y a la CPRM, facilitando el diagnóstico de la infiltración vascular, que es crucial antes de intentar una resección con carácter curativo.

Tomografía de emisión de positrones

La tomografía de emisión de positrones (TEP) usando fluorodesoxiglucosa marcada con fluorine (FDG) tiene el potencial de demostrar al tumor maligno como un área de acumulación del trazador. Su utilidad como una modalidad en el diagnóstico y manejo de los pacientes con sospecha de CV permanece poco clara. Muchos autores han reportado que la TEP-FDG es útil (sensibilidad 78%) en l evaluación del CV localizado o metastático [74], mientras que Koh y col. [75], reportaron que esta técnica brinda un diagnóstico diferencial confiable, identificando al CV con un 75% de sensibilidad, 87,5% de especificidad y 81,3% de certeza. La TEP-FDG es útil para el diagnóstico de metástasis distantes no sospechadas y el establecimiento del estadio del ganglio (N) y de la metástasis (M) como parte del proceso de planificación del tratamiento [72]. La detección de cambios funcionales mediante la TEP-FDG puede lograrse de manera más temprana que la detección de cambios estructurales directos o indirectos con la TC, por lo que es razonable concluir que debería ser realizada antes de las resecciones extendidas.  El principal defecto de la PET-FDG es que aún  no está ampliamente disponible para su uso clínico de rutina, llevando a consideraciones incorrectas como que se trata de un examen caro que se usa en situaciones clínicas relativamente restringidas. Por esta razón y por la baja prevalencia del CV, existe en la actualidad poca información sobre la posible contribución de este procedimiento al diagnóstico funcional por imágenes del CV.

Colangiografía

Entre las técnicas colangiográficas, la colagiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía percutánea transhepática (CPT) son las más útiles para diagnosticar el CV y su diseminación dentro del árbol biliar. En los pacientes con ictericia, la CPER y la CPT son útiles para localizar la obstrucción, facilitando la colocación de stents a través de la misma, estableciendo un diagnóstico mediante biopsia y planificando los procedimientos quirúrgicos dado que pueden mostrar el crecimiento del tumor en los conductos intrahepáticos adyacentes o en el hepato-colédoco [76]. La CPER es útil principalmente en los pacientes sin ictericia con síntomas biliares, en ausencia de conductos biliares intrahepáticos dilatados. La CPER también puede demostrar una unión pancreatobiliar anómala, brindando la oportunidad de un cepillado citológico y biopsia [77].

Laparoscopía

La laparoscopía puede detectar una enfermedad peritoneal de pequeño volumen o tumores secundarios hepáticos no detectados en los estudios por imágenes, aunque es menos certera para detectar la invasión vascular, el compromiso de los ganglios linfáticos y la extensión de la diseminación biliar. Los pacientes con CV frecuentemente tienen una enfermedad irresecable que no es aparente en los estudios por imágenes preoperatorios. La laparoscopía identifica la enfermedad irresecable y evita una laparotomía innecesaria en hasta un tercio de los pacientes con CV que habían sido considerados resecables radiográficamente [78]. Tilleman y col. [79], reportaron que la sensibilidad y el valor predictivo negativo de la laparoscopía diagnóstica era del 60% y 52%, respectivamente, mientras que evitaba una laparotomía innecesaria en el 41% de los pacientes con una obstrucción maligna de la vía biliar proximal considerada resecable de acuerdo con los estudios por imágenes convencionales. Jarnagin y col. [80], reportaron que la estadificación laparoscópica identifica a la mayoría de los pacientes con cánceres hepatobiliares irresecables, mejora significativamente la resecabilidad y reduce el número de días de internación y los costos totales. El rendimiento de la laparoscopía es el mayor para la detección de las metástasis peritoneales, tumores hepáticos adicionales y cirrosis avanzada no sospechada, pero a menudo fracasa en identificar la irresecabilidad a causa de metástasis en los ganglios linfáticos, compromiso vascular o biliar extenso. Los pacientes con enfermedad irresecable que no es detectada en la laparoscopía tienen la mayoría de la veces tumores localmente avanzados [78]. Las ventajas de detectar la enfermedad irresecable durante la laparoscopía incluyen un acortamiento del tiempo de recuperación, mejoría de la calidad de vida y menor tiempo para la iniciación de una terapia no operatoria.

Marcadores tumorales

El antígeno carcinoembrionario (ACE) y el CA 19-9 son marcadores tumorales tradicionalmente usados para el CV. El aumento de sus valores debería aumentar la sospecha de malignidad. Las concentraciones del ACE mayores a 4 µg/L son 93% específicas, pero sólo 50% sensibles, mientras que las concentraciones del CA 19-9 maypores de 20 U.mL tienen un 79,4% de sensibilidad y un 79,2% de especificidad [81]. Chaube y col. [82], sugieren que el CA 125 es uno de los marcadores importantes de CV: las concentraciones de CA 125 mayores de 11 U/mL tienen un 64% de sensibilidad y un 90% de especificidad.

Estadificación

Los diferentes sistemas de estadificación usados han sido una fuente de confusión en la evaluación de los resultados quirúrgicos. El sistema de estadificación actualmente empleado de tumor-ganglios-metástasis (TNM) para los CVs, desarrollado por la International Union Against Cancer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) [83], es el más ampliamente usado y recomendado. Se basa en la profundidad de la invasión tumoral y se correlaciona bien con el pronóstico. Cualquier decisión terapéutica en el CV debe estar basada en esta estadificación, basada en el conocimiento del compromiso de las diferentes capas de la pared vesicular (mucosa, músculo, subserosa y serosa), infiltración del hígado y/o de otros órganos vecinos y diseminación linfática y distal. En esta revisión, los autores usaron la versión de 1997 porque prácticamente todos los datos publicados están basados en ella, aunque la clasificación TNM de la UICC/AJCC ha sido revisada más recientemente [84].

El sistema de estadificación fue revisado para reconocer que los tumores localmente avanzados son potencialmente resecables con criterio curativo y para enfatizar que el mal pronóstico del compromiso ganglionar positivo [85]. También fue revisado debido a que los resultados en los pacientes han cambiado basado en la nueva información que fue generada desde la 5º edición. Las lesiones T2N0 han sido descendidas desde el estadio II al estadio Ib, las T3N0 desde el estadio III al Iia y las T1-3N1 fueron llevadas del estadio Iib al III [85]. Además, en la 6º edición, el hígado adyacente no es considerado un sitio metastático, la profundidad de la penetración en el hígado no es usada para determinar la clasificación del tumor (T) y el compromiso ganglionar regional no es separado por sitios [85].

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi 

 

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