Casos confirmados en Argentina | 09 ENE 08
Distrofia oculofaríngea: primeros casos confirmados por biología molecular
Una enfermedad muscular autosómica dominante con ptosis palpebral sin oftalmoplejía y progresión a disfagia.
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Autor: Dres. Politei Juan Manuel, Herrera Mariana, Bernath Viviana, Igarreta Pilar, Zalar Alberto 
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

La distrofia oculofaríngea (DOF) es una enfermedad muscular autosómica dominante, que se inicia entre la cuarta y sexta década de la vida, con ptosis palpebral sin oftalmoplejía y progresión a disfagia. Se pueden comprometer otros grupos musculares como los oculomotores y faciales, siendo más frecuente la afectación de las cinturas escapulares y pelvianas. Objetivo: presentar los primeros casos de DOF confirmados por estudio molecular realizados en la República Argentina.

Pacientes y métodos: 2 pacientes de diferentes familias, con diagnóstico previo de polimiositis y miastenia gravis, que por sospecha de DOF se realizó, extracción de ADN de sangre periférica y amplificación por PCR radiactiva el exón 1 del gen PABPN1 que contiene al microsatélite GCG. El producto de amplificación se corrió en geles de poliacrilamida. En ambos casos se  informa: alelo 1: 6 repeticiones y alelo 2: 9 repeticiones, lo que confirma el diagnóstico. Discusión: para llegar al diagnóstico clínico de esta entidad, es preciso conocer los aspectos básicos descriptos anteriormente. La confirmación definitiva por medio del estudio molecular permite: evitar estudios costosos e invasivos innecesarios, la toma de fármacos incorrectos, diagnóstico preclínico en familiares y la posibilidad de incluir a los pacientes en los protocolos de tratamiento que se empiezan a desarrollar.

Introducción

La distrofia oculofaríngea (DOF) es una enfermedad muscular hereditaria, de herencia autosómica dominante, que se inicia clínicamente en forma tardía, entre la cuarta y sexta década de la vida, con ptosis palpebral sin oftalmoplejía y progresión a disfagia. En algunos casos es la disfagia la que inicia los signos de la entidad. En el transcurso de la enfermedad se pueden comprometer otros grupos musculares como los oculomotores y faciales, siendo más frecuente la afectación de las cinturas escapulares y pelvianas, haciendo que algunos pacientes se deban a la silla de ruedas para la deambulación al llegar a la séptima década de vida.[1]

La DOF fue descripta por primera vez por Taylor en 1915, sugiriendo una afección primaria de las motoneuronas troncales. Kiloh y Kevin reconocieron el origen muscular primario en la década del 50. Victor et al. introducen el término DOF y en la misma década del 60, André Barbeau demuestra una gran frecuencia de la entidad en canadienses de origen francés. En Québec la DOF es la distrofia muscular más frecuente, 1/1000 personas, explicándose ésto por un efecto fundador generado por un grupo de franceses que emigraron a Canada en 1648.[2] En otros países como Uruguay la DOF representa el 13% del total de las distrofias evaluadas desde 1961 a 1995.[3]

El pilar del diagnóstico definitivo fueron los hallazgos de inclusiones intranucleares (IIN) en la biopsia muscular. Estas inclusiones túbulo-filamentosas ubicadas siempre dentro del núcleo celular de 8,5 nm, son diferentes a las de la miositis por cuerpos de inclusión (MCI) por ser, en ésta última entidad de mayor tamaño y alojarse también en el citoplasma.[4] En 1998 se describió el origen genético de la DOF cuando se encontró, en pacientes afectados, una expansión anormal del microsatélite GCG localizado en el exón 1 del gen PABPN1 (anteriormente denominado PABPN2), en el cromosoma 14q11. Los alelos normales presentan 6 repeticiones del triplete GCG, mientras que los alelos expandidos varían entre 8 y 13 repeticiones. Actualmente, el análisis de esta mutación constituye el método definitivo de diagnóstico de DOF [5]

Objetivos: Presentar 2 pacientes con DOF pertenecientes a diferentes familias, donde el diagnóstico fue confirmado por medio de estudios de biología molecular por vez primera en nuestro país y realizar una revisión actualizada de los aspectos más relevantes de ésta entidad.

Pacientes y métodos:

Se presentan 2 pacientes de diferentes familias. La evaluación clínico-neurológica de los mismos estuvo a cargo de un especialista en enfermedades neuromusculares. Se realizó una evaluación de los aspectos deglutorios en ambos casos con manometría faríngo-esofágica y video-deglución estándar. Los estudios de biología molecular se realizaron a partir de ADN extraído de sangre periférica de pacientes y controles normales por el método tradicional de digestión con proteinasa K, purificación con fenol/cloroformo y precipitación con etanol. A continuación, se realizó la amplificación por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) radiactiva de la región del gen PABPN1 que contiene al microsatélite GCG [1]. El producto de amplificación se corrió en geles de poliacrilamida en condiciones desnaturalizantes. En ningún caso se requirió de biopsia muscular para la confirmación diagnóstica, excepto por el primer paciente al que se le había realizado una biopsia previamente con diagnóstico erróneo. Ambos pacientes dieron su conformidad por escrito para la publicación del material fotográfico.

Caso 1: Hombre de 60 años de edad, sin antecedentes personales de importancia, que comienza 6 años atrás con ptosis palpebral simétrica progresiva, asociando disfagia alíquidos y sólidos en el último año (Fig. 1). Es único hijo y su madre presentó los mismos síntomas durante la vejez. El resto del exámen neurológico no presentaba anomalías. Los estudios serológicos no presentaban anormalidaes, solo CPK de 330 U/l (VN menor a 160 U/l). La videodeglución informó: acúmulo de sustancia en valécula con retrazo en los 2º y 3º tiempo de la deglución; sin pasaje de sustancia a la vía aérea.  Se realizó biopsia muscular (deltoides derecho), previo a nuestra consulta, que informó compromiso inflamatorio compatible con polimiositis, por lo que inició tratamiento con altas dosis de corticoides. Consulta luego de 1 año de tratamiento sin mejoría, donde por sospecha de DOF, se solicita análisis molecular que informa: detección de un alelo normal de 6 repeticiones y de un alelo expandido de 9 repeticiones (Fig. 2).

Caso 2: Mujer de 66 años que consulta por diagnóstico previo de miastenia gravis en tratamiento con piridostigmina, sin respuesta. Refiere hermana con mismos síntomas. El exámen físico mostró ptosis palpebral bilateral con leve asimetría a predominio izquierdo(Fig 3) y disfagia progresiva. El resto del exámen neurológico no presentaba anomalías. El estudio neurofisiológico previo (estimulación repetitiva) informó respuesta decremental al estímulo a baja frecuencia en músculos proximales de miembro superior. La videodeglución informó: acúmulo de sustancia en valécula con retrazo en los 2º y 3º tiempo de la deglución; sin pasaje de sustancia a la vía aérea. Del interrogatorio no se obtuvieron  datos compatibles con diplopía, fatigabilidad ni fluctuación de la ptosis y la disfagia. Realizamos nuevamente la evaluación neurofisiológica, con la suspensión previa de la piridostigmina, sin evidencia de decremento alguno. Se solicita análisis molecular para DOF: detección de un alelo normal de 6 repeticiones y de un alelo expandido de 9 repeticiones (Fig. 2).
 
Discusión:

Para llegar al diagnóstico definitivo de la DOF es determinante tener en cuenta algunos aspectos básicos de la presentación clínica, como la presencia de debilidad selectiva de los músculos palpebrales y deglutorios, prácticamente siempre después de los 40 años. La presencia de un familiar afectado y la ausencia de fatigabilidad y fluctuaciones de la debilidad hacen difícil pensar en algún otro diagnóstico diferencial. Las otras posibilidades diagnósticas a tener en cuenta son: distrofia miotónica, miastenia gravis y raramente miopatías inflamatorias (polimiositis y MCI). [6] En la tabla 1, se encuentran las causas a tener presentes en caso de ptosis miógena como manifestación inicial.

En las últimas décadas, se describió el origen genético de numerosos desórdenes neurológicos. Uno de los tipos de mutación del ADN que se encontró más frecuentemente asociado a estas enfermedades es la expansión de microsatélites. Los microsatélites son secuencias constituidas por la repetición de dos, tres o más nucleótidos. En los individuos normales, el número de repeticiones está acotado dentro de cierto rango (específico para cada microsatélite), [7,8] mientras que en los individuos afectados se observan uno o más alelos con un número de repeticiones mayor que el normal (Tabla 2).

La secuencia normal del exón 1 del gen PABPN1 contiene la repetición (GCG)6 seguida de (GCA)3(GCG). Esta secuencia es traducida como 10 residuos consecutivos de alanina en la región N-terminal de la proteína, dado que tanto GCG como GCA codifican para este aminoácido. La mayoría de los pacientes con DOF presenta alelos expandidos de 8 a 13 repeticiones del primer triplete GCG, por lo tanto, poseen un tracto expandido de 12-17 alaninas: (GCG)8-13(GCA)3(GCG). La proteína codificada por el gen PABPN1, llamada “polyadenylate binding protein nuclear 1” se localiza en el núcleo de la célula y participa en los mecanismos de poliadenilación del ARN mensajero.[9] El alelo con 11 repeticiones del residuo de alanina no presenta significado patológico en estado heterocigota, pero en estado homocigota configura la DOF recesiva. [8]

Las enfermedades, que como la DOF, se deben a insertos de poliglutamina o poliananina se incluyen en un grupo más general, denominado proteinopatías tóxicas, donde se incluyen también a la enfermedad de Alzheimer, Parkinson, etc. [10] En el caso de las proteinopatías por tractos de polialanina que afectan al sistema nervioso central, las evidencias apuntan a que la presencia de los agregados tóxicos intracelulares actúan como secuestradores de la maquinaria del sistema ubiquitina-proteosoma, lo que pone en marcha un proceso neurodegenerativo mediante la inducción de apoptosis celular. Las investigaciones en un modelo de ratón transgénico con la mutación del gen de la PABPN1 han confirmado éstos datos. [11]

Si bien el origen miopático primario está aceptado, se han reportado casos con compromiso de las neuronas motoras espinales y de los nervios motores y sensitivos en forma asociada. Probst et al, [12] reportan los hallazgos característicos de una neuropatía axonal crónica en un paciente con DOF, al mismo tiempo que Krause et al [13], describen pérdida de motoneuronas espinales en un caso de autopsia.

Actualmente no es necesario el uso de técnicas imagenológicas para el diagnóstico de la DOF. De la bibliografía se desprende un único caso con descripción de los hallazgos tomográficos a nivel de músculos paraespinales, glúteos, femorales y psoas. Los hallazgos fueron compatibles con degeneración y reemplazo graso difuso en todos los músculos descriptos. [14]

Los estudios de deglución suelen mostrar que el tránsito esofágico (evaluado por ingesta de contraste) se encuentra afectado por la estenosis que genera la afección de los músculos cricofaríngeos con pasaje de material de contraste a la vía aérea. La manometría esofágica revela hipotonía de los músculos constrictores de la faringe, afección en la relajación del esfínter esofágico superior y disminución de la presión de las contracciones a nivel esofágico proximal. En algunos casos se han descripto alteraciones motoras de todo el cuerpo esofágico, lo que acentúa la disfagia. [14,15]

Los hallazgos histopatológicos diferencian la DOF de las otras entidades con compromiso oculomotor. Las principales anomalías descriptas en la DOF son las vacuolas ribeteades o rimmed vacuoles (VR) y las IIN, tanto en los músculos clínicamente afectados como en las cinturas, aunque no se presente en ese momento la debilidad característica.  Las VR son características de la DOF aunque no constantes, ya que han sido descriptas en el 60 a 100% de las biopsias en diferentes series. Cuando no se encuentran las VR es necesario pasar a ME para buscar las IIN, las que confirman el diagnóstico. [2]Las principales características que diferencian a las IIN de la DOF de las de la MCI se detallan en la tabla 3.

A la fecha, no existe ningún tratamiento específico para la DOF. Si bien no existe ningún estudio doble ciego randomizado y controlado que compare los diferentes métodos de corrección de la disfagia, la miotomía cricofaríngea parece ser el método de elección actualmente, ya que logra eliminar el efecto de barrera presente a ese nivel. [16] La dilatación esofágica superior es un tratamiento ensayado desde 1978 por Duranceau[17]. Este mismo autor presentó la evolución de varios pacientes con DOF sometidos a los dos tratamientos descriptos, demostrando beneficio a largo plazo en la mayoría de los pacientes. Reportes más contemporáneos de Fradet y Mathieu et al, concluyen que la miotomía cricofaríngea logra un beneficio significativo en los pacientes con compromiso deglutorio moderado y  severo[18,19]. Algunos reportes sobre el uso de toxina botulínica en músculos cricofaríngeos han demostrado resultados dispares y un alto riesgo de parálisis de cuerdas vocales. [20]

El manejo de ptosis suele requerir técnicas quirúrgicas o el uso de cabestrillos (slings) de silicona. [6] Anteriormente la primera opción de tratamiento fue la resección del elevador del párpado; esto ha perdido adeptos desde la publicación de los reportes de Rodrigue y Molgat [21] quienes mostraron un 13% de recurrencia a los 9 años de realizada la cirugía.
El uso de doxiciclina en el modelo de ratón transgénico ha demostrado un retrazo en el inicio de los síntomas de debilidad acompañado de una reducción de los agregados protéicos a nivel intranuclear. Los mecanismos que llevan a esta mejoría son las propiedades anti-amiloidóticas de la doxiciclina, disminución de la liberación de citocromo c e inhibición de la activación de la caspasa 3 entre otros. [22]

El uso de chaperonas químicas ha abierto un campo nuevo en el tratamiento de las proteinopatías. Para esto se ha usado a la trehalosa, que es una molécula pequeña capaz de influir en los procesos de ensamblado y agregación de proteínas. Esta chaperona ha demostrado disminuir la agregación y la toxicidad de la PABNP1 mutante en modelos celulares. [23] Por último, los ensayos con transplante de mioblastos autólogos de músculos no afectados en cultivos de músculos faríngeos comprometidos, parece ser una nueva esperanza para estos pacientes.  [24]

Conclusión: Para llegar al diagnóstico clínico de esta entidad, es preciso conocer los aspectos básicos descriptos anteriormente. La confirmación definitiva por medio del estudio molecular permite: evitar estudios costosos e invasivos innecesarios, la toma de fármacos incorrectos, diagnóstico preclínico en familiares y la posibilidad de incluir a los pacientes en los protocolos de tratamiento que se empiezan a desarrollar.

1. Miopatías Mitocondriales
1.a Oftalmoplegía progresiva externa crónica
1.b Síndrome de Kearns-Sayre
1.c Miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica, episódios símil stroke (MELAS)
1.d Encefalopatía mitocondrial com fibras rojo rasgadas (MERRF)
2. Distrofia Oculofaríngea
3. Miopatía Oculofaríngea distal
4. Distrofia Miotónica (Steinert)

Tabla 1: causas de ptosis miógena.


Enfermedad

Gen

Triplete

Rango normal

Rango patológico

Atrofia bulbar-espinal (Kennedy) Receptor de andrógenos CAG 14-32 40-55
Huntington Huntingtonina CAG 10-34
36-121
Huntintong like Junctofilina-3 CAG 8-28
50-60
Atrofia dento-rubro-pálido-luisiana DRPLA CAG 7-25
49-75
SCA 1 Ataxina 1
CAG 6-44
39-82
SCA 2
Ataxina 2 CAG 14-31 34-59
SCA 3
Ataxina 3 CAG 13-36 55-84
SCA 6 CACNA 1A CAG 8-14 21-33
SCA 7
Ataxina 7 CAG 4-19
28-306
SCA 12
PPP2R2B CAG 7-28
55-78
SCA 17 TBP
CAG 25-42 47-63
Sinpolidactilia tipo II HOXD13
GCG 15 22-29
Displasia cleidocraneal RUNX2 (CBFA1) GCG 17 27
Holoprosencefalia ZIC2
GCG 15 25
Síndrome mano-pie-genital HOXA13
GCG 18 24-26
Blefarofimosis-epicanto-ptosis FOXL2 GCG 14
22-24
Retraso mental lig X-deficit de horm. crecimiento SOX3 GCG 15 26
Sínd. Espasmos infantiles- Sínd Partigton ARX GCG Tracto1: 16
Tracto2: 12
18-2320
Sínd de Ondina PHOX2B
GCG 20
25-29
DOF
PABNP1
GCG 10 11-17

Tabla 2: Enfermedades neurológicas por tractos de poliglutamina y polialanina

                                         Inclusiones filamentosas

 

DOF

MCI

Ubicación en la fibra

Solo en el núcleo

Núcleo y citoplasma

Tamaño

8,5 nm

16-18 nm

Organización

Apareadas (tangles)

Al azar

Entidades presentes

Solo DOF

MCI y otras

Tabla 3: Características diferenciales entre la distrofia oculofaríngea (DOF) y la miositis por cuerpos de inclusión (MCI) en la biopsia muscular

 


Figura 1: Paciente nº 1 presenta ptosis palpebral bilateral simétrica


Figura 2: Visualización de los alelos normales  y mutados en corrida electroforética. Los pacientes 1 y 2 (P1 y P2) presentan un alelo normal de 6 reps. Y otro expandido de 9 reps. El control homocigota normal (N/N) presenta sólo el alelo normal


Figura 3: paciente nº 2 presenta ptosis palpebral bilateral con leve predomínio izquierdo


 

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