¿Cómo manejar el cáncer de mama masculino?

La baja incidencia ha frustrado la extensión del estudio, pero este abordaje basado en la evidencia ha sido validado

La baja incidencia del cáncer de mama masculino ha dificultado los intentos de los investigadores para desarrollar ensayos prospectivos randomizados, por lo que la enfermedad es pobremente comprendida. A pesar de las notables diferencias relacionadas al género en la atención del cáncer de mama, la mayoría de los fundamentos diagnósticos y terapéuticos han sido extrapolados de la experiencia con el cáncer de mama femenino.

Esto es lo que se sabe: el cáncer de mama masculino (CMM) tiende a presentarse en una etapa más avanzada y en una distribución anatómica más uniforme que en el cáncer femenino. No existen guías para la investigación del CMM. Estos factores pueden contribuir a un retraso promedio reportado en el diagnóstico del CMM que va desde 6-10 meses [1].

Este artículo se basa en la experiencia actual, tal como está, y evalúa la evidencia para el manejo del CMM. Los datos incluyen el único estudio prospectivo terapéutico sobre esta enfermedad.

1700 Casos, 460 muertes

Aunque el cáncer de mama sigue siendo extremadamente común, el CMM representa menos del 1% de todos los cánceres a nivel mundial [1,2]. La American Cancer Society estima que 1700 hombres en los Estados Unidos serán diagnosticados con cáncer de mama este año y 460 morirán de ello [1]. Debido a que la baja incidencia ha desalentado los ensayos randomizados prospectivos, casi todos los estudios publicados son retrospectivos y multi-institucionales.

La distribución bimodal relacionada con la edad que se presenta en el cáncer de mama femenino no se transfiere a la población masculina. La incidencia del CMM aumenta de forma constante con la edad. La edad promedio al diagnóstico es 67 años [1,2].

Poblaciones más vulnerables

A nivel internacional, la incidencia de CMM varía. Esta enfermedad constituye hasta el 6% y 20% de todos los cánceres de mama en Egipto y Zambia, respectivamente. Esto tal vez pueda atribuirse a una mayor incidencia de esquistosomiasis hepática. La disfunción hepática consiguiente lleva a aumentos en los estrógenos endógenos y a alteraciones en las proporciones de andrógeno-estrógeno [3].

De la misma forma, los hombres judíos han tenido una incidencia anual de cáncer de mama más alta que el promedio de la población masculina (2-3:100000 por año) [1]. Ciertos autores han atribuido esto a factores hereditarios [1].

Edad y estadios

Comparados con las mujeres, los hombres con cáncer de mama son de mayor edad, con la enfermedad más avanzada a la hora de la presentación. La etapa avanzada es atribuible no sólo a un tumor más grande en tamaño, sino también a un compromiso más frecuente de los ganglios linfáticos.

El estadio en el momento del diagnóstico de la enfermedad masculina es como sigue:

- Estadio I, 37%
- Estadio II, 21%
- Estadio III, 33%
- Estadio IV, 9% [1]

La falta de búsqueda de catastro  para el CMM y la pobre concientización pueden ser responsables por estas diferencias genéricas [2]. Algunos estudios más recientes han mostrado una disminución relativa en el compromiso de los ganglios linfáticos y en el tamaño del tumor al momento del diagnóstico, reflejando tal vez una mayor concientización de la enfermedad masculina [2].

La presentación histológica del cáncer de mama también difiere entre los hombres y las mujeres. Sólo el 5%-10% de los casos de CMM son carcinoma ductal in situ (CDIS) comparado con el 50%-55% de los diagnósticos femeninos [1,2,4].

La enfermedad ductal invasiva o no clasificada representa el 94% de los CMM y el carcinoma papilar cerca del 3%. El carcinoma lobular y el inflamatorio siguen siendo raros en los hombres, probablemente (en el primero) debido a que los hombres no tienen tejido lobular [3].

Hombres en riesgo

Los factores de riesgo para el CMM incluyen historia familiar, estilo de vida, ocupación y otras comorbilidades. El 20% de los hombres con cáncer de mama tienen un pariente de primer grado con la enfermedad [1]. Una historia familiar positiva otorga un riesgo relativo 2-5 veces mayor.

Mutaciones genéticas en el hombre

Ciertos investigadores también han unido síndromes cancerosos hereditarios con CMM, notablemente BRCA-1 o -2 y el síndrome de Cowden. Cerca del 4%-40% de los cánceres de mama masculinos han sido asociados con mutaciones en el gen BRCA-1 o -2[1].

Previamente, los autores habían establecido que sólo el BRCA-2 comportaba este riesgo. Estudios recientes han mostrado que aunque las mutaciones en el gen BRCA-2 son más frecuentes en el CMM, los hombres con una conocida mutación en el BRCA-1 también están en alto riesgo.

Síndromes que comportan riesgo

De forma similar, el entendimiento mejorado de otros síndromes genéticos ha llevado a una mejor evaluación de riesgo para el CMM. Entre estos síndromes se encuentran:

- Síndrome de Cowden. Estos pacientes están en riesgo de desarrollar lesiones tipo hamartoma, benignas o malignas, en los tejidos cutáneos o mucocutáneo, y en el tiroideo y mamario.

- Síndrome de Klinefelter. El gen 47XXY ha sido asociado con un riesgo 20-50 veces mayor en los hombres comparado con el gen 46XY. Esta condición hormonal de hipogonadismo resulta en bajos niveles de andrógenos, alterando la proporción andrógeno-estrógeno y contribuyendo, probablemente, a las malignidades mamarias [5].

- Alteraciones iatrogénicas. Aquellas relacionadas con el uso de medicaciones inductoras de la prolactina pueden también aumentar el riesgo de malignidades mamarias masculinas. Se ha notado que los hombres con una historia de disfunción hepática también están en un riesgo mayor de cáncer de mama. Interesantemente, la ginecomastia no ha sido asociada con CMM [1].

Riesgos ocupacionales

Además de las predisposiciones genéticas, los estudios epidemiológicos han demostrado conexiones entre las condiciones laborales y el CMM. Se ha demostrado que los hombres que están expuestos crónicamente a ambientes calurosos, tales como los de las fábricas de acero o de calderas, tienen un elevado riesgo de cáncer de mama [1].
Las ocupaciones que involucran a la industria del jabón y del perfume, así como la exposición ocupacional al petróleo y a los gases de combustión, también ponen a los hombres en riesgo.

Haciendo el diagnóstico

El examen clínico es el primer paso en el diagnóstico. Cerca del 85% de los pacientes con CMM se presentan con una masa central subareolar palpable, entre otros síntomas clínicos. El CMM raramente se presentara como metástasis de los ganglios axilares sin una masa mamaria palpable.

Límites de la mamografía

La mamografía es út