Tratamiento de emergencia de las fracturas de la pelvis

Las grandes fracturas de la pelvis están a menudo asociadas con hemorragia profusa y lesiones intraabdominales de variable magnitud. Por lo tanto, el tratamiento de emergencia de este tipo de fracturas es complejo y requiere un algoritmo para decidir que paciente debe ser inmediatamente operado y que tipo de cirugía se llevará a cabo.
El objetivo de este artículo es condensar los principales pasos del tratamiento agudo de los pacientes con fracturas graves de la pelvis.

Medidas y cuidados inmediatos

El examen inicial del paciente debe contemplar los siguientes aspectos: asegurar una respiración y vía aérea adecuadas, mantenimiento de la circulación, evaluación del estado neurológico, y mantenimiento de la temperatura corporal. La estabilidad de la pelvis se comprueba por compresión manual en sentido anteroposterior y lateral.
Los pacientes con traumatismo grave, inconscientes, o en shock requieren intubación endotraqueal inmediata y administración de oxígeno.

Si el paciente tiene una presión arterial sistólica < 90 mm Hg, pulso débil y venas del cuello colapsadas, se debe suponer que se encuentra en estado de shock. Si la causa es hemorragia se debe hacer hemostasia inmediata y reemplazar el volumen perdido. La hemorragia externa se detecta fácilmente, la hemorragia interna se detecta clínicamente o por radiografías del tórax y la pelvis. La ecografía abdominal es un método práctico, rápido y confiable para detectar hemoperitoneo y hemorragia retroperitoneal.

Se harán análisis de sangre para hematocrito, hemoglobina, gases en sangre, grupo sanguíneo y estado ácido base.

Si a pesar de las transfusiones, la presión arterial del paciente continúa baja dentro de la hora de iniciada la reposición de volemia, se lo debe trasladar al quirófano y efectuar el abordaje quirúrgico más indicado para controlar la hemorragia interna.

La tríada letal que produce una mortalidad entre el 90% y el 100% de los pacientes está constituida por:

- Hipotermia (<34o C).
- Coagulopatía (tiempo de protrombina >19 s, o tiempo parcial de tromboplastina > 60 s, o recuento de plaquetas < 90.000).
- Acidosis ( (pH < 7,2 o nivel de lactato sérico >5 mmol/l).

Cirugía de salvataje

La cirugía de salvataje en pacientes que tienen un paro cardiorrespiratorio secundario a traumatismo cerrado, consiste en una toracotomía izquierda anterolateral con pinzamiento de la aorta y masaje cardíaco interno. Este procedimiento tiene una muy la baja tasa de supervivencia. En forma opuesta la laparotomía de salvataje, demostró ser realmente eficaz para salvar vidas cuando la hemorragia es en el abdomen o retroperitoneo y la presión arterial del paciente no responde a las transfusiones.

Segundo escalón: control del daño en la zona abdomino-pelviana
Una vez que el paciente superó la emergencia hemodinámica y respiratoria, se procederá a controlar el daño de la pelvis. Esto incluye control de la hemorragia, descompresión de los síndromes de compartimiento pélvico o abdominal, desbridamiento de los tejidos comprometidos por isquemia o en proceso de necrosis.
En esta etapa se colocará un clamp-C pélvico a los pacientes con fracturas inestables de la pelvis (osteosíntesis del anillo pélvico). El clamp-C pélvico, es un dispositivo de fijación externa y actúa como tutor temporal manteniendo los fragmentos de pelvis en posición anatómica (Figura).

La colocación de un clamp pélvico es muy superior desde el punto de vista mecánico a las fijaciones no invasivas externas con cinturones estabilizadores. Sin embargo, la colocación de un clamp en C se puede complicar con lesiones vasculares o nerviosas por sobrecompresión de las fracturas sacras, perforación de órgano pélvico, e infección del túnel formado por los clavos de tracción.

En las fracturas muy inestables para evitar el desplazamiento de la hemipelvis, se coloca un fijador externo supraacetabular anterior. El clamp en C no se aplica en fracturas del hueso iliaco ni en la mayoría de las fracturas luxadas transilíacas.

Figura. Rx de pelvis mostrando el clamp-C. Ha pasado una semana y se realizó además una osteosíntesis lumbo-ilíaca.

Empaquetamiento de la pelvis

La reducción y estabilización del anillo posterior de la pelvis no suele tener efecto hemostá