Segunda parte | 15 DIC 04

Diagnóstico y manejo del síndrome de Turner

Se presentan a continuación las alternativas terapéuticas para las diferentes alteraciones que se producen en estas pacientes.
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Autor: Dres. Sybert VP, McCauley E. Fuente: Division of Medical Genetics, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, USA.  N Engl J Med. 2004 Sep 16;351(12):1227-38.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

El síndrome de Turner se caracteriza por la ausencia de un cromosoma sexual normal lo que lleva a una constelación de hallazgos físicos. Esta revisión resume los conocimientos actuales de esta patología y da algunas recomendaciones en base a la literatura médica y la experiencia de los autores en 532 casos de síndrome de Turner.

Tratamiento

Alteraciones endocrinas

Un 15 a 30 por ciento de estas mujeres tienen hipotiroidismo. La media de edad de comienzo es la tercera década aunque en un 5 a 10 por ciento de los casos ocurren antes de la adolescencia. El screening de la función tiroidea debe comenzar a los 10 años.
La disgenesia gonadal es un punto importante; el 90 por ciento de estas pacientes van a requerir terapia de reemplazo hormonal para iniciar la pubertad y completar el crecimiento. En el útero, los ovarios tienen un menor número de folículos primordiales que parecieran presentar una apoptosis prematura. El útero puede ser pequeño por la falta de estrógenos. Puede haber dispareunia por presentar una vagina pequeña o atrófica.

Los niveles normales de gonadotrofinas no aseguran un comienzo y una progresión de la pubertad normal ni descartan una disgenesia gonadal. El desarrollo de pelos tanto en pubis como en axila se debe a la adrenarca pero no son indicativos de la función ovárica. Algunas niñas tienen una función ovárica que les permite un desarrollo mamario y la aparición de la menarca pero eventualmente tendrán una amenorrea secundaria. Una minoría mantendrá ciclos ovulatorios. Dos quintos de las niñas con mosaico 45,X/46,XX tendrán una menarca espontánea pero generalmente llevará a la falla ovárica. Si no es fácil determinar la función ovárica en las adolescentes, la medición de la FSH, LH y estradiol puede ayudar a determinar la necesidad de utilizar la terapia de reemplazo hormonal.

La terapia de reemplazo hormonal debe iniciarse a los 14 años. Si se comienza antes puede afectar la estatura final. Se deben tener en cuenta los aspectos psicosociales y la madurez y deseos de la paciente. Las pacientes que recibieron hormona de crecimiento y que completaron su crecimiento según su edad ósea o la velocidad de crecimiento, pueden comenzar con la terapia de reemplazo hormonal a los 12 años.

No hay un esquema único de terapia de reemplazo hormonal. Luego del primer año se debe usar un esquema cíclico con un progestágeno para minimizar los riesgos de hiperplasia endometrial y de adenocarcinoma uterino.

Una fertilidad espontánea es rara y es más factible en las mujeres con mosaico con una línea celular normal 46, XX, una línea celular 47, XXX o una deleción distal Xp. Estas mujeres tienen un riesgo aumentado de tener abortos espontáneos, embarazos gemelares y aneuploidías en fetos que llegan a término. El esfuerzo por criopreservar tejido ovárico es nuevo y va a estar comprometido por la alta tasa de gametas con aneuploidías.

Los médicos deben plantear las opciones reproductivas y la función sexual con sus pacientes. La donación de óvulos tiene la misma chance de éxito en estas mujeres que en otras mujeres estériles. Sin embargo, han habido cinco casos de mujeres con síndrome de Turner con disección de aorta en mujeres que realizaron una transferencia de gametas en las trompas de fallopio. Dos de estos casos podrían ser reportes duplicados; los detalles de los casos fueron entregados de manera inadecuada como para estar seguros. En una serie, 101 de 146 mujeres con síndrome de Turner que realizaron una transferencia de gametas en las trompas de fallopio se embarazaron y ninguna tuvo una disección de aorta. Una mujer tuvo una disección de aorta antes del procedimiento. En un reporte sobre 93 mujeres con síndrome de Turner que se embarazaron espontáneamente, no hubo ningún caso de disección de aorta.

La prevalencia de insulinorresistencia y de diabetes tipo 2 puede estar aumentada en estas pacientes. En varias series importantes de 257 pacientes, 18 (7 por ciento) presentaron diabetes requiriendo tratamiento. Once de nuestras 372 pacientes desarrollaron una diabetes luego de los cinco años (3 tipo 1 y 8 tipo 2). La mayoría presentó una diabetes en la adultez y tenían sobrepeso.

Alteraciones oculares y auditivas

El 18 por ciento de las pacientes con síndrome de Turner presentaron estrabismo clínicamente significativo y 13 por ciento ptosis. Las cataratas y el nistagmus también son más frecuentes en estas mujeres. En estas pacientes tiene que haber un bajo umbral para derivarlas al oftalmólogo. La mayoría de las niñas tienen otitis media recurrente debido probablemente a una disfunción en las trompas de eustaquio y en el paladar. Esto puede traer algunas complicaciones y muchas noches sin dormir.

La frecuencia de infecciones del oído disminuye con la edad y con el crecimiento de las estructuras faciales. Las disfunciones del paladar pueden exacerbarse al remover las adenoides por lo que debe ser evaluada el habla y la configuración del paladar antes de decidir una cirugía.
La pérdida progresiva de la audición sensoroneural es frecuente en estas pacientes. El noventa por ciento de 44 pacientes con síndrome de Turner presentaron una pérdida de la audición sensoroneural. La pérdida fue clínicamente significativa en dos tercios y el 27 por ciento requirió de una ayuda para la audición. Se desconoce la base biológica de este fenómeno.

Manifestaciones gastrointestinales

Se describen problemas para la alimentación y reflujo gastroesofágico en niñas alimentadas tanto con leche materna como con mamadera, debido posiblemente a diferencias anatómicas en la orofaringe y a la inmadurez oral motora. En una serie de 135 adultos con síndrome de Turner, 2 presentaron enfermedad de Crohn, 2 tuvieron colitis ulcerosa y 2 tuvieron diarrea crónica de origen desconocido. Más de la mitad de los casos con enfermedad inflamatoria intestinal presentaban una línea celular i(Xq). Hay una mayor incidencia de enfermedad celíaca; los estudios de screening muestran un aumento en los niveles de IgA-antiendomisio y de IgA-antigliadina en 2 al 10 por ciento.

Manifestaciones renales

El 40 por ciento de las pacientes tienen una malformación renal estructural. La mayoría no presenta una disfunción renal aunque puede haber una hidronefrosis silente producto de una obstrucción por un sistema colector duplicado (presente en el 10 por ciento de nuestras pacientes). Todas las pacientes deben realizarse una ecografía renal.

Características musculoesquléticas

El síndrome de Turner se caracteriza por una displasia esquelética con baja estatura, una displasia epifisaria leve y alteraciones óseas típicas. La dislocación de la rótula y el dolor crónico en la rodilla es muy común. La condrodisplasia de la epífisis radial distal (deformidad de Madelung), típico del síndrome de Leri-Weill -  la displasia esquelética asociada con la haploinsuficiencia SHOX- es una complicación poco frecuente. La dislocación congénita de la cadera es común (ocurre en el 5 por ciento de las pacientes), al igual que la escoliosis clínicamente significativa (ocurre en el 10 por ciento).

No está del todo claro si estas mujeres tienen un mayor riesgo de osteoporosis o fracturas. Los huesos parecen osteopénicos en las radiografías y la masa ósea está muchas veces por debajo de la correspondiente para la edad. Tanto la terapia de reemplazo hormonal como la hormona de crecimiento podrían mejorar la masa ósea regional. Sin embargo, un trabajo no mostró diferencias en las pacientes tratadas con hormona de crecimiento, terapia estrogénica o ambas y un grupo de mujeres con síndrome de Turner no tratadas.

Alteraciones dermatológicas

El riesgo de formación de queloide parece ser más aparente que real porque el cuello y el pecho, que son las zonas de más cirugías en estas pacientes, son las más susceptibles a este tipo de cicatrización. Presentan, frecuentemente, un envejecimiento facial prematuro, similar al de las fumadoras al final de los 30, principios de los 40 años. No está asociado al cigarrillo ni a la exposición al sol.

Cáncer

En una revisión de Dinamarca de 597 mujeres con síndrome de Turner no se encontró un aumento en el riesgo relativo de cáncer, a pesar de que había más casos de cáncer de colon que lo esperado. En otra revisión no se encontró un aumento en el número de casos de cáncer de colon ni del sistema nervioso. No se encontraron casos de gonadoblastoma o disgerminoma en 29 pacientes con el cromosoma Y, pero no se sabe si habían tenido una gonadectomía profiláctica.

Una de estas pacientes con cariotipo 45, X/46, XY tuvo un adenocarcinoma de la gónada. Dos de nuestras 37 pacientes con material del cromosoma Y presentaron un gonadoblastoma. Hasta que se cuenten con más datos acerca del riesgo, la gonadectomía profiláctica está indicada si el cromosoma Y está presente. Los casos de carcinoma de endometrio ocurrieron exclusivamente en pacientes que recibieron estrógenos sin oposición o dietiletilbestrol en forma prolongada.

Expectativa de vida

Las pacientes con síndrome de Turner parecieran tener una expectativa de vida disminuida, principalmente por las complicaciones cardíacas y la diabetes.100 En nuestra serie de 532 pacientes nacidas vivas, 30 murieron, 13 por problemas cardíacos (media de edad, 27.9±25.5 años; rango: del nacimiento a los 80.2 años).

Artículo comentado por la Dra. Alicia Lapidus, editora responsable de IntraMed en la especialidad de Tocoginecología.

 

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