Diagnóstico diferencial | 29 SEP 04

Aspergilosis broncopulmonar alérgica simulando TBC pulmonar

La aspergillosis broncopulmonar alérgica, es muy común en los pacientes con asma y fibrosis quística.
Autor/a: Dres. Ragosta, Kevin G. DO; Clayton, Julia A. MD; Cambareri, Carol B.  Fuente: Department of Pediatrics, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY Pediatr Infect Dis J. 2004 Jun;23(6):582-4
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Discusion
Desarrollo

Introducción

La aspergillosis broncopulmonar alérgica (ABPA), es muy común en los pacientes con asma y fibrosis quística. En ausencia de uno de estas condiciones crónicas subyacentes, el diagnóstico puede retardarse. Los autores presentan a un paciente con neumonitis recurrente en quién se le diagnosticó y trató para tuberculosis pulmonar. Después de esta terapia, el niño presentó nuevos síntomas pulmonares diagnosticados como neumonitis, consecuencia de hipersensibilidad secundaria a ABPA. 
 
Caso clínico

Un niño de 4 años de edad se hospitalizó debido a fiebre y al distres respiratorio severo. Su enfermedad aguda había comenzado 5 días atrás con tos no productiva y temperatura de 38°C. Como consecuencia su tos empeoró y empezó a quejarse de dolor torácico y disnea. 
 
El niño había sido evaluado y ya había sido tratado por neumonía 4 veces entre los 2 y 3 años de edad. Una revisión de radiografías anteriores confirmada la presencia de infiltrados pulmonares en cada uno de los episodios. No fue obtenido un diagnóstico microbiológico específico. 
 
Once meses previos, el paciente presentó una enfermedad similar y fue hospitalizado. En ese momento la radiografía de tórax mostró adenopatías mediastinales e infiltrados  pulmonares. La reacción de la tuberculina (PPD) a las 48 h era de 20 × 20 mm. El niño no presentaba aumento de peso en los últimos seis meses. Se realiza entonces el diagnóstico clínico de tuberculosis pulmonar. Se inicia tratamiento antituberculoso con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 9 meses. Su curso de tratamiento no incluyó glucocorticoides. Los síntomas y anormalidades radiográficas se resolvieron durante el período seguimiento; sin embargo, el cultivo del lavado gástrico para micobacterias era negativo, y la investigación epidemiológica de tuberculosis (catastro) para los contactos no reveló una fuente de exposición. 
 
En el examen físico, el paciente presentaba distres severo, taquipnea y taquicardia, temperatura de 41oC. Rales subcrepitantes bilaterales, sin evidencia de sibilancias.
Datos significativos de laboratorio: G. Blancos: 29.600/µl con 60% neutrófilos, 20% linfocitos, 12% eosinófilos y 8% monocitos, 888,000/µl plaquetas, ERS 51, electrolitos y pruebas de función hepática normales. IgG era 1430 mg/dl, IgA 307 mg/dl, IgM 92 mg/dl e IgE 4077 IU/ml. Los subconjuntos de linfocitos eran normales y el HIV negativo, hemocultivos para bacterias, mycobacterias, hongos y aspirado gástrico para micobacterias negativos. Niveles de alpha 1-antitrypsina.
 
La tomografía de tórax definió la magnitud del compromiso anatómico. La biopsia pulmonar indicó la presencia de tejido de inflamación aguda y crónica con eosinofilia, granulomas necrotizantes y células gigantes. La tinción con Gomorimetenamina-plata mostró hifas en las áreas de necrosis. La prueba radioallergosorbent para el Aspergillus fumigatus mostró una IgE de 1247%. La serología para Aspergillus era positiva. 
 
El paciente se trató con metilprednisolona e itraconazol. Seis horas después de que la prednisolona fue administrada, los síntomas respiratorios del paciente que ahora también incluían sibilancias intermitentes, mejoraron. 5 días después fue dado de alta con un régimen corto de corticoides,  corticoides inhalados, agonistas beta2 e itraconazol. En el seguimiento a los 3 meses, las pruebas de función pulmonar del paciente mostraron evidencia persistente de enfermedad de la pequeña vía aérea.  
 
Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en al especialidad de Pediatría.

 

Comentarios

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