El paciente con mareos

El cuadro típico es un paciente que bruscamente instala un episodio de vértigo espontáneo muy intenso, con náuseas y vómitos, que le impide desplazarse a la consulta y debe recurrir a servicios de emergencia.
En estos casos, es posible sobre la base de los hechos clínicos identificar dos situaciones principales que son la neuritis vestibular aguda y el infarto cerebeloso, con diferentes implicancias en la evaluación paraclínica y terapéutica.

Neuritis vestibular aguda
La pérdida brusca, espontánea, unilateral, total o parcial de la función vestibular periférica es un evento dramático y común. Si bien se ha vinculado a infecciones virales, la relación todavía es débil y algunos prefieren utilizar el término vestibulopatía periférica unilateral aguda a expresiones como laberintitis o neuritis vestibular.
El paciente típicamente presenta nistagmus y la marcha con ojos cerrados es patológica. La maniobra de impulso de la cabeza es invariablemente positiva. El examinador gira la cabeza del paciente rápidamente unos 15º y observa la capacidad del paciente de mantener la vista fija en un punto predeterminado. Cuando el examinador mueve la cabeza hacia el lado afectado, el paciente no logra mantener la mirada fija, lo que sí consigue al girar la cabeza hacia el lado sano.

Infarto cerebeloso
Es el principal diagnóstico diferencial de la neuritis vestibular, pudiendo distinguirlo por una serie de hechos.
Primero, la maniobra de impulso de la cabeza es en este caso negativa, lo cual debe sugerir el infarto cerebeloso. Segundo, el nistagmo en estos casos puede ser bilateral, y puede ser vertical, no suprimiéndose con la fijación de la mirada.
En caso de duda, podrá recurrirse a la imagenología.
A pesar que los accidentes vasculares encefálicos y la esclerosis múltiple pueden producir episodios con predominancia de vértigo y nistagmo, suelen manifestarse otros signos sugestivos de estos procesos.

Diagnósticos poco probables en un paciente con vértigo

La otitis media aguda no causa vértigo, a no ser que coexista con una laberintitis supurativa. La otitis media crónica puede, raramente, producir un cuadro tipo  Menierè. Una fístula perilinfática postraumática, postoperatoria o asociada a un colesteatoma puede ocasionar vértigo y pérdida de la audición. El neurinoma acústico raramente produce vértigo. Siempre está presente el trastorno de la audición. El tratamiento con carbamazepina puede asociarse a episodios de hiperacusia o acufenos. La isquemia transitoria vertebro basilar es un diagnóstico clínicamente dificultoso, pero muy poco probable en un paciente que solamente tiene ataques de vértigo.

El paciente con trastornos del equilibrio

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