La consulta intraoperatoria a cirujanos vasculares en centros de trauma

El rol del cirujano vascular como consultante, brindando asistencia intraoperatoria tanto en circunstancia electiva como emergente, está bien definido. Estudios previos han caracterizado la naturaleza de esas consultas, destacando el rol importante que juega el cirujano vascular asistiendo en la exposición, reconstrucción, y control de la hemorragia, en una variedad de cirugías, especialmente oncológicas, de columna vertebral, y procedimientos ortopédicos ^[1-9].

Aunque las consultas planificadas ocurren a menudo en el escenario preoperatorio, las consultas de emergencia son comunes y frecuentemente requieren intervención vascular inmediata ^[2].

Aunque esos estudios han mostrado colectivamente una amplia variedad en las indicaciones, tiempos, y especialidades que solicitan esas consultas, pocos estudios han evaluado el rol del cirujano vascular en el manejo del paciente de trauma, y ninguno ha mirado exclusivamente las consultas vasculares intraoperatorias en la población de trauma.

Además, ningún estudio ha intentado caracterizar las tendencias cambiantes en la consulta vascular intraoperatoria con el paso del tiempo. No está claro qué papel desempeñan los cirujanos vasculares, si es que tienen alguno, en el manejo intraoperatorio de las emergencias vasculares en el trauma.

Los objetivos primarios de este estudio incluyeron determinar la incidencia de la consulta intraoperatoria a cirugía vascular en el trauma, caracterizando cómo esas consultas han cambiado con el tiempo, y definiendo los resultados de las mismas.

Se hipotetizó que los cirujanos vasculares se han involucrado cada vez más en el manejo de los pacientes de trauma en las últimas dos décadas, debido – en parte – al aumento de las capacidades endovasculares.

Se efectuó una revisión retrospectiva de todas las consultas vasculares intraoperatorias emergentes, en un centro de trauma de nivel I, desde 2002 hasta 2017. Los casos fueron identificados utilizando Horizon Surgical Manager, un sistema de documentación empleado en la sala de operaciones, para realizar un seguimiento del personal presente, el tipo de cirugía realizada y el uso.

Todos los casos quirúrgicos en donde estuvo involucrado un cirujano vascular fueron incluidos, mientras que se excluyeron todos los casos que incluían la cirugía vascular como servicio primario, los casos electivos, y las consultas obtenidas preoperatoriamente.

Las especialidades que requirieron la consulta, las razones para la misma, intervenciones efectuadas, y resultados logrados, incluyendo la media del tiempo operatorio para la cirugía vascular, tasa de revascularización exitosa, tasa de control de la hemorragia, tasa de amputaciones, y mortalidad, fueron registrados para cada caso, utilizando una revisión directa del registro médico.

La abstracción de los datos fue realizada por cuatro revisores independientes y comparada para su consistencia. Las variables continuas fueron expresadas como medianas y rangos intercuartil, y las variables categóricas fueron expresadas como porcentajes. Este estudio fue efectuado con la aprobación del University of Washington Institutional Review Board, y se dispensó el consentimiento del paciente.

Entre 2002 y 2017, 256 casos involucrando cirugía vascular como un servicio de consulta, fueron identificados. De ellos, 22 casos fueron excluidos debido al carácter electivo o conjunto del procedimiento, resultando en 234 casos que cumplieron con los criterios de inclusión.

Durante el período de 15 años del estudio, se vio un incremento del 529% en la cantidad de consultas por año, con un 65% (n = 152) requiriendo una respuesta intraoperatoria inmediata. Los datos basales muestran un predominancia del 73% del sexo masculino, edad media de 38 años, y tasas bajas de hipertensión (39%), diabetes (29%), y enfermedad arterial periférica (26%).

La mayoría de las consultas fueron por trauma (n = 189 [81%]), con un 14% (n = 32) como resultado de lesiones iatrogénicas, y 5% (n = 13) relacionado con patología o anatomía difícil del paciente.

Las especialidades que requirieron consultas más frecuentemente fueron cirugía general/trauma (44%), cirugía ortopédica (40%), vertebral (6%), y neurocirugía (2%), con otras especialidades requiriendo consulta, incluyendo cirugía de la mano (2%), otorrinolaringología (2%), urología (1%), ginecología (1%), cirugía maxilofacial (1%), y cirugía plástica (1%).

Las indicaciones comunes para la consulta incluyeron: mala perfusión de la extremidad (37%), hemorragia incontrolable (26%), lesión arterial (20%), y asistencia con la exposición (6%), con indicaciones más raras, como colocación de un filtro en la vena cava inferior (5%), e isquemia visceral (3%), entre otras. Las extremidades inferiores fueron la región más comúnmente involucrada (45%), seguido por las extremidades superiores (17%), cabeza y cuello (15%), vena cava inferior e ilíacas (14%), y aorta (9%).

Aunque se vieron aumentos en la cantidad de consultas recibidas por año, tanto de cirugía general/trauma como de ortopedia, el incremento en el total de consultas recibidas parece estar impulsado más por un aumento en el número de consultas de cirugía general/trauma durante el período del estudio.

Durante ese período de 15 años, hubo un aumento mayor al 1400% en la cantidad de consultas pedidas por cirugía general/trauma, en comparación con aproximadamente un 220% en la cantidad de consultas de ortopedia. Ningún otro servicio demostró una tendencia clara en el número de consultas solicitadas a lo largo del tiempo.

Las operaciones efectuadas incluyeron reparación primaria con o sin angioplastia con parche (34%), bypass (17%), angiografía diagnóstica sin intervención (14%), ligadura (8%), asistencia en la exposición (6%), fasciotomía (6%), colocación de prótesis endovascular o control de la hemorragia (5%), colocación de filtro en la vena cava inferior (4%), trombectomía (2%), y amputación (1%), entre otras (3%).

A través del período del estudio, la proporción de consultas atendidas mediante técnicas endovasculares no aumentó con el tiempo. De los pacientes que se presentaron con isquemia, el 94% fue revascularizado exitosamente, y la hemorragia fue controlada en el 99% de los casos. El salvataje de la extremidad fue alto, con una tasa global de amputación del 1,7%, y la mortalidad intrahospitalaria fue baja (7,3%). La media del tiempo operatorio para la parte vascular de la cirugía fue de 2,4 horas.

Entre las 103 consultas recibidas de cirugía general durante el período del estudio, se realizaron 110 operaciones vasculares, que incluyeron reparación primaria (n = 44 [40%]), ligadura de vasos (n = 14 [12,7%]), evaluación intraoperatoria con o sin angiografía diagnóstica (n = 13 [11,8%]), bypass autólogo (n = 11 [10,0%]), control endovascular de la hemorragia (n = 6 [5,5%]), fasciotomía (n = 4 [3,6%]), colocación de una prótesis endovascular (n = 3 [2,7%]), bypass protésico (n = 2 [1,8%]), y trombectomía (n = 2 [1,8%]), entre otras (n = 11 [10,0%]).

Las razones para la consulta incluyeron mala perfusión de la extremidad (20%), lesiones arteriales (25%), y hemorragia (43%), con un 12% por otras causas (incluyendo colocación de filtro en la vena cava inferior e isquemia visceral).

Aunque estudios previos han evaluado el rol importante que juegan los cirujanos vasculares como consultantes intraoperatorios en una variedad de especialidades, esos estudios frecuentemente excluyen las consultas intraoperatorias de emergencia, y raramente examinan el rol de los cirujanos vasculares en el manejo de los pacientes de trauma ^[1-9]. Asimismo, no se ha explorado previamente cómo ha cambiado ese rol con el paso del tiempo, así como las razones para las tendencias.