Pruebas de estrés e imágenes coronarias no invasivas

Se trata de un proceso patológico inflamatorio, que comienza como vetas grasas en las capas íntimas de las arterias coronarias para luego progresar a la lesión aterosclerótica no obstructiva y posteriormente, a placas obstructivas. Hay factores de riesgo cardiovascular genéticos y ambientales facilitadores.

La isquemia ocurre cuando la placa aterosclerótica coronaria se vuelve severamente estenótica u obstructiva (en general, si la estenosis es ≥50% en la arteria coronaria principal izquierda y ≥70% en las otras arterias coronarias epicárdicas) y puede estar asociada con síntomas de angina o disnea.

La estenosis moderada (50%-70%) también puede causar isquemia y síntomas anginosos equivalentes, debido a las características de la lesión (ubicación, longitud de la placa, presencia de disfunción endotelial y de enfermedad microvascular.

Tanto la EAC obstructiva como la estenosis coronaria no obstructiva pueden estar complicadas por rotura aguda de placa y trombosis, que conducen a una pérdida aguda del flujo sanguíneo al miocardio e infarto de miocardio.

Los puntajes clínicos incorporan variables como edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hiperlipidemia, diabetes, antecedentes de tabaquismo, antecedentes familiares de EAC), cambios en el electrocardiograma (ECG), niveles de enzima cardíaca y síntomas. Estos puntajes ayudan a determinar si los pacientes tienen una probabilidad de EAC pretest baja, intermedia o elevada.

El dolor de pecho se puede clasificarse como no cardíaco, angina atípica y angina típica. Las mujeres y los pacientes con diabetes pueden presentarse sin dolor en el pecho, pero con síntomas anginosos equivalentes como dificultad para respirar al hacer ejercicio o dolor en el brazo, o también pueden tener isquemia silenciosa.

Los pacientes que se presentan con un síndrome coronario agudo, elevada probabilidad de EAC pretest o manifestaciones clínicas relacionadas son fuertes candidatos para pasar directamente a la angiografía coronaria invasiva. Las imágenes no invasivas (pruebas de esfuerzo o evaluación anatómica) están justificadas en aquellos con síntomas cardíacos sospechosos, especialmente si tienen una probabilidad de EAC pretest elevada.

> Características de la prueba

La prueba de esfuerzo con ECG es la más común de las prácticas en ámbitos comunitarios y hospitalarios, como prueba funcional de primera línea para evaluar el dolor torácico y la EAC presunta. Los pacientes con probabilidad de EAC pretest baja o intermedia son candidatos ideales para el ECG de esfuerzo.

El protocolo de Bruce es el formato más comúnmente utilizado. Se coloca al paciente en la caminadora a una velocidad de 2,7 km/min y una inclinación del 10%. Cada 3 minutos, la velocidad y el ángulo de inclinación se van aumentando.

Se utiliza un ECG estándar de 12 derivaciones. Si se produce un movimiento o un artefacto puede ayudar intercambiar los electrodos de las extremidades con los del torso y asegurarse de que tienen un buen contacto con la piel (afeitar si fuera necesario).

Antes de comenzar se hace un ECG basal. La prueba de esfuerzo continúa hasta que el paciente siente fatiga y pide parar, o presenta síntomas cardíacos, cambios significativos en el ECG u otras características de alto riesgo.

La prueba de ECG de esfuerzo se considera diagnóstica si el paciente alcanza al menos el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista por la edad. Si la prueba finaliza antes de alcanzar este umbral debido a la presencia de estos hallazgos, pero los resultados del ECG cumplen con los criterios para isquemia, la prueba se considera positiva para isquemia.

Sin embargo, si una prueba se termina antes de lograr el 85% de la frecuencia cardíaca prevista y no hay cambios en el ECG, la prueba se considera no diagnóstica, ya que no se sabe si hubiese aparecido la isquemia si el paciente hubiera continuado con la carga de trabajo requerida.

> Características de diagnóstico y pronóstico

La depresión del segmento ST y la capacidad funcional (duración del ejercicio) son los 2 marcadores más pronósticos

Una prueba de ECG de esfuerzo se considera positiva para isquemia si hay al menos una depresión del segmento ST horizontal de 1 mm o en la rama descendente. La depresión ascendente del segmento ST no se considera un hallazgo positivo. La elevación del segmento ST >1 mm es altamente sugestiva de isquemia significativa.

Se ha comprobado que la sensibilidad de las pruebas de estrés es del 68%, con una especificidad del77%. La base de datos del Coronary Artery Surgery Study sugirió que la depresión del segmento ST y la capacidad funcional (duración del ejercicio) son los 2 marcadores más pronósticos.

La capacidad funcional es el marcador pronóstico más fuerte de la prueba de ECG con esfuerzo, estimado por equivalentes metabólicos (EM), que se aproximan al consumo de O₂ durante el ejercicio, (1 EM representa 3,5 ml/kg/min). Los laboratorios estiman la capacidad funcional por la duración del ejercicio, siguiendo un protocolo de ejercicio.

Muchos laboratorios informan el puntaje de la cinta rodante de Duke, que predice el riesgo la a los 5 años de pacientes sin EAC conocida. Este puntaje incorpora variables que incluyen el grado de los cambios del segmento ST y los síntomas. Los puntajes más bajos se asocian con mayor mortalidad y un aumento significativo de la probabilidad de EAC.

> Limitaciones

Un ECG de estrés con ejercicio positivo para isquemia suele mostrar depresiones del segmento ST, sobre todo en las derivaciones inferiores y precordiales, y puede no corresponder necesariamente al territorio de una arteria coronaria específica.

La prueba de esfuerzo electrocardiográfica no debe usarse si se encuentra alguna de las siguientes anomalías en el ECG basal: bloqueo completo de rama izquierda o un ritmo ventricular, síndrome de preexcitación o, depresión del segmento ST >1 mm en reposo.

La hipertrofia pronunciada del ventrículo izquierdo (VI) o el uso de digoxina pueden afectar los resultados de la prueba de estrés. Los pacientes con movilidad reducida (por ej., amputados o artritis severa) pueden no poder hacer ejercicio en la cinta de marcha o caminar el tiempo suficiente para completar una prueba diagnóstica.

Puede haber resultados positivos falsos, más frecuentes en las mujeres. Muchas de estas limitaciones se pueden superar agregando un componente de imagen a la prueba de estrés o, se puede hacer una prueba de esfuerzo con apremio farmacológico.

> Características de la prueba

La ecocardiografía de esfuerzo utiliza imágenes ecográficas después del ejercicio o el apremio farmacológico para detectar anormalidades coronarias. La isquemia se identifica por las anomalías en el movimiento de la pared o el empeoramiento de una anomalía preexistente, que generalmente se correlacionan con estenosis en el territorio coronario correspondiente.

La ecocardiografía de esfuerzo se utiliza con frecuencia para el diagnóstico de EAC en pacientes con contraindicaciones para el ECG de esfuerzo o cuando los hallazgos del ECG de esfuerzo no se pueden interpretar o no son diagnósticos o, si el riesgo de EAC es suficiente para justificar la realización de imágenes, para mejorar la sensibilidad y especificidad de la prueba.

Las imágenes muestran los movimientos de la pared en cada una de las paredes del VI, antes y después del estrés. Se analizan los resultados. Para el puntaje, se utiliza un modelo de 17 segmentos del VI (dividido en los segmentos apical, medio y basal) y cada segmento se clasifica según una escala de 4 grados para el movimiento regional de la pared (normocinesia, hipocinesis, discinesia y acinesia).

Si la calidad de la imagen no es óptima, particularmente en pacientes con hábito corporal grande o enfermedad pulmonar, o si más de 2 segmentos contiguos tienen una mala definición endocárdica, la visualización del endocardio se puede mejorar usando agentes de contraste intravenoso (eco-contraste).

Estos agentes no contienen yodo y mejoran la exactitud de la evaluación del volumen ventricular y la fracción de eyección, mejoran el reconocimiento de anomalías en la motilidad parietal y la reproducibilidad. La ecocardiografía de esfuerzo puede basarse en el ejercicio en una cinta rodante o una bicicleta fija o, el apremio farmacológico. Este ejercicio acompaña a la infusión de dobutamina.

Las pruebas de esfuerzo en cinta rodante utilizan con mayor frecuencia el protocolo de Bruce. Es importante obtener imágenes post ejercicio tan pronto como sea posible después de la detención del ejercicio, ya que las anomalías regionales del movimiento parietal que persisten durante la recuperación se vuelven menos pronunciadas y se resuelven a medida que desciende la frecuencia cardíaca.

La ecocardiografía de estrés en bicicleta (supino o erguido), aunque menos frecuente,  es más silenciosa, lo que permite mediciones precordiales precisas, con menos artefactos de movimiento, y permite obtener imágenes mientras el paciente está haciendo ejercicio, en diferentes etapas de la prueba. A menudo se utiliza para la evaluación valvular o hemodinámica.

La ecocardiografía de esfuerzo con ejercicio puede permitir la evaluación hemodinámica además de la isquemia. La evaluación Doppler puede ser útil en pacientes con disnea y sospecha de disfunción diastólica inducida por el ejercicio o la hipertensión pulmonar, o en aquellos con estenosis o regurgitación de la válvula mitral, cuya gravedad clínica es mayor de la que muestra el ecocardiograma en reposo. La ecocardiografía de estrés también puede evaluar la obstrucción dinámica del tracto de salida del VI en la miocardiopatía hipertrófica.

La ecocardiografía de estrés farmacológico puede evaluar la isquemia en pacientes que no pueden hacer ejercicios o puede ayudar a definir la gravedad de la estenosis aórtica, particularmente cuando es de un gradiente de flujo bajo y se sospecha una estenosis aórtica grave.

Se realiza sobre todo con una infusión de dobutamina, aunque para la prueba de isquemia se puede utilizar dipiridamol o adenosina. La dobutamina es una catecolamina sintética que estimula los receptores adrenérgicos ß1, con efecto cronotrópico (aumento de la frecuencia cardíaca) e inotrópico (aumento de la contractilidad miocárdica), lo que resulta en un aumento de la demanda de O₂.

> El protocolo típico de estrés con dobutamina

Consiste en una infusión intravenosa continua de dobutamina en incrementos cada 3 minutos, comenzando con 5 mg/kg/min y hasta un máximo de 40 mg/kg/min. La dobutamina puede tener un efecto arritmogénico o hipertensivo, y requiere seguimiento en todo momento. Los pacientes con trastornos de conducción graves o avanzados, asma o enfermedad de las vías respiratorias, no se ven afectados por la dobutamina.

> Características de diagnóstico y pronóstico

Se informan los resultados de la ecocardiografía de esfuerzo por la descripción del movimiento de la pared como normal, isquémico, miocardio viable o con cicatrices. El miocardio normal tiene movimiento normal de los segmentos en reposo y después del estrés, todos los segmentos demuestran movimiento normal o hipercinesia, con aumento general de la fracción de eyección.

Cuando el miocardio es isquémico, la función contráctil después del estrés pasa de ser normal a ser hipocinética, acinética o discinética, en al menos 2 segmentos adyacentes.

Si el miocardio muestra cicatrices (debido a antecedentes de infarto de miocardio), la disfunción en reposo (hipocinesia o acinesia), después del estrés permanece fija.

El miocardio se considera viable cuando los segmentos con hipocinesia en reposo muestran mejoría sostenida durante el estrés (que indica la presencia de "aturdimiento") o mejoría durante una fase temprana del estrés con posterior deterioro de la contractilidad en pico (es decir, respuesta bifásica), que presagia una posible mejoría con la revascularización.

Otra característica que puede sugerir isquemia es la disminución de la fracción de eyección del VI después del ejercicio (en lugar de un aumento) o un aumento del tamaño de la cavidad del VI después del estrés (se espera que disminuya como resultado del aumento de la contractilidad).

Un metaanálisis ha demostrado que la ecocardiografía de estrés con ejercicio, dobutamina, dipiridamol o adenosina tiene una sensibilidad del 83%, 81%, 72% y 79%, respectivamente, y una especificidad del 84%, 84%, 95% y 91%, respectivamente. En general, la ecocardiografía de esfuerzo se considera más específica que las imágenes de perfusión nuclear, pero menos sensible.

La ventaja de la ecocardiografía de estrés es la mayor precisión diagnóstica que el ECG de esfuerzo y no recibe radiación ionizante, por lo que a menudo es la prueba preferida para mujeres de mediana edad con síntomas y riesgo cardiovascular intermedio, o pacientes que tienen disnea y en los que otra evaluación hemodinámica se puede hacer en la misma prueba.

> La ecocardiografía de estrés tiene valor pronóstico. Una prueba normal sin anomalías parietales regionales confiere predice <1% por año de eventos cardíacos. La gravedad creciente de las anomalías regionales del movimiento parietal después del estrés pico corresponde a una tasa más elevada de eventos clínicos.

> Limitaciones

Como ocurre con todas las imágenes, la interpretación de un ecocardiograma de estrés puede verse afectada por la subjetividad. Por lo tanto, es importante contar con buenos protocolos y adquisiciones de imágenes de calidad, junto con operadores experimentados para interpretar las imágenes. La ecocardiografía de esfuerzo puede pasar por alto la isquemia debida a enfermedad de vasos pequeños, distales o ramificados, y se considera un poco menos sensibles que las imágenes nucleares. Los pacientes obesos o con enfisema pueden tener problemas en la ventana acústica, lo que da como resultado imágenes subóptimas.

> Características de la prueba

Las imágenes de perfusión miocárdica (IPM) nuclear pueden ser realizadas mediante TC por emisión de fotón único (SPECT) o tomografía por emisión de positrones  (PET). Al igual que con la ecocardiografía de estrés, la prueba de esfuerzo para las IPM puede ser el ejercicio o la inducción farmacológica.

La IPM implica la administración intravenosa de trazadores radiactivos. La cámara gamma detecta las emisiones radiantes del trazador que perfunde el miocardio. La absorción del trazador también depende de la dinámica de flujo y la integridad de la membrana del miocito. Las imágenes de la perfusión miocárdica codificada por colores, antes y después del estrés, se generan en diferentes ejes lo que permite evaluar la distribución de cada coronaria.

Los radioisótopos y cámaras utilizados con más frecuencia para PET y SPECT son diferentes. Para las imágenes de perfusión con PET generalmente se utilizan radionucleidos de rubidio o amoniaco. El fluorodesoxiglucosa (FDG) puede utilizarse para evaluar la viabilidad del miocardio y la inflamación.

Para los escáneres SPECT predominantemente se utilizar tecnecio 99 (sestamibi). El talio ha sido eliminado debido a la elevada radiación asociada. PET tiene ventajas sobre SPECT que incluyen una calidad de imagen superior, por las características más favorables del trazador.

Los radiotrazadores emisores de positrones utilizados en PET pueden producir fotones de mayor energía que los producidos por los radiotrazadores SPECT, resultando en menos artefactos de atenuación. PET también puede detectar defectos de perfusión más pequeños y sutiles (típicamente 4-7 mm) debido a su mayor resolución espacial respecto del SPECT (típicamente 12-15 mm). Otras ventajas del PET sobre SPECT son una carga de radiación más baja y menor tiempo de escaneo.