Complicações neuropsiquiátricas da COVID-19
| Introdução |
O escopo, a magnitude e a velocidade da pandemia COVID-19 foram surpreendentes e continuam a evoluir rapidamente. Até o momento, mais de 80 milhões de pessoas foram infectadas com a síndrome respiratória aguda grave coronavírus-2 (SARS-CoV-2) em todo o mundo e pelo menos 1,7 milhões morreram.
Como resultado, o impacto total dessa catástrofe global de doenças infecciosas provavelmente não será avaliado nos próximos anos. No início da pandemia, a atenção pública e científica se concentrou na morbidade e mortalidade aguda associada ao COVID-19. No entanto, vários meses após a pandemia, surgiram relatórios descrevendo sequelas físicas e neuropsiquiátricas persistentes após a infecção por SARS-CoV-2.
Embora os sintomas neuropsiquiátricos residuais ou persistentes não sejam incomuns em sobreviventes gravemente enfermos após a admissão em uma unidade de terapia intensiva (UTI), estudos de acompanhamento pós-COVID-19 revelam que infecção leve e até mesmo assintomática pode levar a declínio cognitivo, delírio, fadiga extrema e sintomas de humor clinicamente relevantes.
Essas descrições refletem relatos históricos de complicações neuropsiquiátricas pós-pandêmicas, como encefalite letárgica, bem como descrições das sequelas de outras doenças respiratórias pandêmicas.
Evidências recentes sugerem que a doença psiquiátrica é um fator de risco e uma consequência do COVID-19.
Em um grande estudo de coorte baseado em prontuário eletrônico (EHR) de mais de 60.000 casos de COVID-19, um diagnóstico psiquiátrico documentado no ano anterior foi associado a um risco aumentado de 65% de COVID-19 em comparação com uma coorte de pacientes com doenças físicas problemas de saúde sem diagnósticos psiquiátricos. Além disso, durante os 3 meses após o diagnóstico de COVID-19, 18% dos pacientes tiveram um diagnóstico psiquiátrico e quase 6% representam um novo diagnóstico (por exemplo, demência, ansiedade e insônia).
Czeisler et al., observaram que populações específicas foram afetadas de forma desproporcional (por exemplo, adultos jovens, pacientes hispânicos e negros, trabalhadores essenciais, cuidadores não remunerados e pessoas com doenças psiquiátricas pré-existentes).
| Objetivo |
Os objetivos da revisão foram descrever as complicações neuropsiquiátricas pós-agudas da COVID-19, as possíveis etiologias desses sintomas persistentes do sistema nervoso central (SNC) e fornecer recomendações para a avaliação e tratamento psiquiátrico de pacientes em recuperação de COVID-19 que se apresentam em centros de atenção primária.
| Achados recentes |
Mais de 30% dos pacientes com COVID-19 hospitalizados podem apresentar declínio cognitivo, depressão e ansiedade que persistem por meses após a alta. Esses sintomas são ainda mais comuns em pacientes que necessitaram de cuidados intensivos devido aos graves efeitos do vírus.
Além do estresse psicológico associado à pandemia, vários mecanismos biológicos foram propostos para compreender os sintomas neuropsiquiátricos observados na COVID-19.
Dada a pesquisa limitada sobre intervenções eficazes, os autores recomendaram estratégias farmacológicas e comportamentais com evidências estabelecidas em outras populações com condições médicas.
|
Caso clínico Um homem de 62 anos com histórico de osteoartrite, mas sem histórico médico ou psiquiátrico formal, apresentou-se ao pronto-socorro (PS) com um sintoma primário de dor no quadril. No pronto-socorro, o exame físico e mental do estado era relativamente normal. Especificamente, o paciente estava afebril, o exame pulmonar era normal e seu estado mental não estava significativamente alterado. Os exames de imagem e laboratoriais revelaram lesão renal aguda (IRA, creatinina sérica 1,7 mg/dl), que levou à internação hospitalar. O teste COVID-19 foi feito e deu positivo. A família observou que um dos filhos do paciente havia sido recentemente exposto à COVID-19 no trabalho e posteriormente testado positivo. Eles também relataram que o paciente havia ficado "confuso" nos dias anteriores à apresentação. Poucas horas após a admissão na unidade da COVID-19, a creatinina do paciente normalizou, mas ele rapidamente se tornou beligerante, diminuindo as intervenções e exigindo alta. O psiquiatra do hospital diagnosticou o paciente com delírio agudo e, com base na história obtida de sua família, um distúrbio neurocognitivo leve pré-existente. Risperidona 0,5 mg por noite foi recomendada para agitação, que melhorou gradualmente ao longo dos 5 dias de hospitalização. No momento da alta, o paciente foi aconselhado a ir a uma clínica pós-COVID para gerenciamento contínuo de seus sintomas neuropsiquiátricos persistentes, potencialmente precipitados por infecção por SARS-CoV-2. |
| Etiologias dos sintomas neuropsiquiátricos |
O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA de detecção positiva, de fita simples, com uma morfologia em forma de coroa. É um coronavírus humano (HCoV) no gênero beta da família coronaviridae.
Durante a entrada na célula, o SARS-CoV-2 liga-se à enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) na superfície da célula-alvo para facilitar a fusão das membranas viral e hospedeira. A ACE2 existe nas membranas celulares dos pulmões, trato gastrointestinal (GI), miocárdio, túbulos renais e bexiga. Consequentemente, os coronavírus são tradicionalmente considerados doenças pulmonares, muitas vezes acompanhados de sintomas gastrointestinais.
No entanto, os pacientes com COVID-19 demonstraram uma alta prevalência de sintomas neuropsiquiátricos. Vale ressaltar que tanto o SARS-CoV-1 quanto o MERS-CoV demonstraram a capacidade de infectar o SNC, especialmente o tronco encefálico. O conhecimento do SARS-CoV-1 e MERS-CoV contribuiu para quatro mecanismos propostos de envolvimento do SNC pelo SARS-CoV-2.
Em primeiro lugar, os sintomas neuropsiquiátricos de COVID-19 são mais frequentemente devido a uma ampla variedade de fatores biológicos e ambientais, incluindo anormalidades eletrolíticas, inflamação do fígado, função renal prejudicada, oxigenação prejudicada, hiperinflamação e isolamento devido a problemas de saúde pública que levam ao delírio.
Pessoas com idade mais avançada apresentam risco aumentado de delírio devido a esses múltiplos contribuintes e podem apresentar efeitos neuropsiquiátricos agudos e de longo prazo após um episódio de delírio.
Em segundo lugar, a reação imune induzida por vírus e a autoimunidade (durante ou após uma infecção aguda) fornecem outra via pela qual o SARS-CoV-2 pode afetar a função do SNC.
Terceiro, a coagulopatia induzida por SARS-CoV-2 causou uma ampla variedade de falências orgânicas. A invasão viral do endotélio vascular levando a cascatas trombóticas e inflamatórias ativadas no meio de um estado hipercoagulável pode levar a eventos cerebrovasculares. O AVC é o achado neurológico mais comum em imagens de pacientes hospitalizados com SARS-CoV-2.
O acidente vascular cerebral pode até ser um sintoma manifesto, embora mais comumente seja parte do envolvimento de vários órgãos. Além disso, o AVC em si é um fator de risco para depressão, e os pacientes com AVC COVID-19 apresentam risco significativamente aumentado de desfechos desfavoráveis.
Finalmente, a invasão viral direta do SNC foi demonstrada, embora esse ataque pareça ser raro. Alguns relatos identificaram o vírus no SNC mesmo entre pacientes com sintomas graves. Devido à perda prevalente e bem documentada do paladar e do olfato em pacientes infectados, foi proposta a invasão direta do SNC pelo SARS-CoV-2 por meio da migração axonal olfatória.
No entanto, trabalhos subsequentes mostraram que na verdade são as células epiteliais olfatórias que fornecem suporte metabólico aos neurônios sensoriais olfatórios, e não os próprios neurônios que provavelmente estão envolvidos.
Portanto, a invasão direta de SARS-CoV-2 no SNC é mais provável de ocorrer na barreira hematoencefálica (BBB) por meio de (1) migração transcelular (por meio de células endoteliais do hospedeiro); (2) migração paracelular (através de junções estreitas); e (3) uma célula "cavalo de Tróia" do sistema imunológico que passa pela barreira hematocefálica.
| Trastornos neurocognitivos |
Existem poucos dados sobre as consequências cognitivas de longo prazo do COVID-19. Um estudo de 279 pacientes com COVID-19 hospitalizados descobriu que 34% relataram perda de memória e 28% descreveram uma concentração alterada aproximadamente 3 meses após a alta.
Achados semelhantes foram observados após a infecção com outros coronavírus, com 20% relatando déficits cognitivos meses ou anos após a infecção inicial. No grande estudo EHR de Taquet et al, a recorrência de demência após a hospitalização por COVID-19 foi 2 a 3 vezes mais comum do que a observada após a hospitalização por outros eventos médicos.
Nos casos mais graves de COVID-19, é provável que os déficits cognitivos de longo prazo sejam as sequelas do delírio experimentado durante as fases agudas da doença. Particularmente em pacientes mais velhos, como em nosso caso ilustrativo, o delírio é um dos sintomas mais comuns em pacientes com COVID-19 que se apresentam no pronto-socorro, e pode ser o único ou o principal sintoma da infecção por SARS-CoV-2.
O delírio ocorre em pelo menos 30% dos pacientes com COVID-19 hospitalizados e é substancialmente mais comum naqueles que requerem internação na UTI.
É interessante que o delirium também foi descrito em pacientes com COVID-19 que não apresentam complicações médicas sérias, e relatos de "névoa cerebral" estão sendo mencionados entre pacientes que apresentam sintomas mais leves hospitalizados e presumivelmente sem delírio.
|
Princípios comuns para o tratamento de complicações neuropsiquiátricas da COVID-19 no ambiente de atenção primária • Considere a infecção por SARS-CoV-2, além do estresse relacionado à pandemia, como um possível fator de causar novos ou agravamento dos sintomas neuropsiquiátricos. • Reconhecer que os pacientes com doenças psiquiátricas pré-existentes têm maior probabilidade de se infectar com SARS-CoV-2, experimentar as consequências neuropsiquiátricas do COVID-19 e sofrer piores resultados médicos. • Os sintomas devem ser monitorados longitudinalmente, em intervalos regulares, usando escalas de avaliação validadas e questionários para detectar depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, uso de substâncias, tendências suicidas e preocupações cognitivas. • Medicamentos baseados em evidências e terapias comportamentais usadas para tratar os sintomas em outras populações clinicamente doentes podem ser usados no contexto de uma infecção ativa ou na resolução de SARS-CoV-2, mas os provedores devem estar cientes das possíveis interações medicamentosas, particularmente os profissionais como efeitos inflamatórios, pró-trombóticos e arritmogênicos de COVID-19. • Dados os múltiplos sistemas de órgãos afetados pela COVID-19, recomenda-se atendimento altamente coordenado em conjunto com outros especialistas (por exemplo, cardiologia, nefrologia, doenças infecciosas, pneumologia, neurologia, medicina de reabilitação). • A telessaúde representa uma oportunidade de expandir o acesso aos cuidados de saúde mental e ao mesmo tempo mitigar a propagação do vírus; entretanto, os provedores devem considerar a pesquisa limitada sobre a eficácia da telepsiquiatria para certas populações (por exemplo, transtornos psicóticos) e desenvolver planos para os cuidados pessoais necessários (por exemplo, administração de medicamentos injetáveis de ação prolongada, programas de tratamento com metadona). |
Comentarios
Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.
