El bloqueo intercostal con bupivacaína liposomal

Las vías de recuperación mejorada después de la cirugía (RMDC), se han convertido en un lugar común en la atención quirúrgica debido a la reducción de la morbilidad postoperatoria, las mejoras en el control del dolor, al tiempo que se minimiza la utilización de opioides y se promueve la movilización temprana, y el retorno de la función intestinal, asociado a una duración de la estadía hospitalaria (DEH) más corta ^[1,2]. Consecuentemente, muchos departamentos, instituciones, y organismos nacionales, involucrados en la atención quirúrgica, han respaldado dichos protocolos para mejorar los resultados de los pacientes ^[3-9].

Sin embargo, algunos aspectos de los protocolos de la RMDC han sido más ampliamente adoptados que otros, debido a su factibilidad, costo, o diferencias en las preferencias de las prácticas, o a factores relacionados con el paciente.

En relación con el manejo analgésico de los pacientes sometidos a cirugía torácica, varias innovaciones han sido aplicadas durante las últimas décadas para asegurar un control adecuado del dolor agudo postoperatorio, incluyendo la analgesia controlada por el paciente, analgesia torácica epidural, catéteres de infusión tunelizados subcutáneos o subpleurales, y bloqueos nerviosos regionales.

Aunque todos esos métodos han caído en desuso en el centro en donde se desempeñan los autores de este trabajo, reemplazados por bloqueos de anestesia regional, continúan usándose en diversos grados dentro de muchas instituciones que realizan operaciones de cáncer de pulmón ^[10-12].

Más recientemente, los autores evaluaron la habilidad de la bupivacaína liposomal (LipoB) (Exparel; Pacira Pharmaceuticals, Parsippany, NJ), para brindar un bloqueo anestésico regional de larga duración para los procedimientos torácicos, como un componente de su vía para la RMDC.

Con esa intención, la LipoB es infiltrada en los espacios intercostales posteriores, así como en los bordes de la herida, para brindar un bloqueo regional suficiente, con una duración de 72 a 96 horas, y puede ser adaptada para los procedimientos tanto abiertos como mínimamente invasivos ^[13,14].

Debido al éxito de esa intervención anestésica, se observaron cambios significativos en la práctica dentro del departamento en términos del control analgésico, y el uso de la LipoB es el estándar en la actualidad, como una pieza central de la atención perioperatoria.

Debido a que la LipoB se ha convertido en una parte tan integral del régimen analgésico perioperatorio, el objetivo de los autores fue evaluar los resultados pulmonares postoperatorios de los pacientes que reciben LipoB. Hipotetizaron que el uso de  LipoB podría asociarse con una reducción en la morbilidad postoperatoria (MPO).

> Población de pacientes

Se consultó retrospectivamente una base de datos del departamento de cirugía torácica mantenida prospectivamente, para identificar a los pacientes sometidos a resección pulmonar por cáncer de pulmón no a células pequeñas (CPNCP), en el University of Texas MD Anderson Cancer Center, desde el 1 de enero de 2006, hasta el 31 de diciembre de 2017.

Los pacientes que tenían una enfermedad en estadio IV en el examen anatomopatológico, fueron excluidos, para eliminar a los pocos pacientes que fueron llevados a quirófano por un CPNCP percibido como resecable, pero que pudieron tener una operación abortada debido a los hallazgos de una enfermedad avanzada.

Todos los fumadores actuales y los que habían dejado de fumar recientemente, fueron derivados al Tobacco Treatment Program institucional. Este estudio fue llevado a cabo con la aprobación del MD Anderson Cancer Center Institutional Review Board, con dispensa para el consentimiento informado (Protocolo PA15-0180).

> Morbilidad pulmonar postoperatoria

Para determinar mejor la relación entre el uso de LipoB y las complicaciones, las MPO consideradas como las más específicas para un control adecuado del dolor, fueron identificadas. Se definió un resultado compuesto para la MPO, como la ocurrencia de neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, paro respiratorio, reintubación, atelectasia con requerimiento de broncoscopía, o egreso con necesidad de oxígeno, y la evaluación abarcó a toda la cohorte.

Múltiples factores demográficos, clinicopatológicos, y relacionados con el tratamiento, fueron identificados como características potenciales para ser evaluadas por su asociación con la MPO. Los pacientes sometidos a toracotomía abierta, así como los procedimientos quirúrgicos toracoscópicos video y robóticamente asistidos, fueron incluidos. Debido al período del estudio, se utilizó el criterio de estadificación clínica de la sexta edición del American Joint Committee on Cancer.

> Administración de la bupivacaína liposomal

Los autores han publicado previamente su experiencia con sus protocolos de RMDC, que incluyen un régimen robusto multimodal, con ahorro de opioides, para el dolor, limitación del ayuno preoperatorio, y minimización de la estadía en la unidad de cuidados intensivos y de las vías y tubos asociados ^[6]. La transición en la que las prácticas cambiaron de la atención habitual (incluido el uso de catéteres tunelizados para el dolor, bombas analgésicas controladas por el paciente, y epidurales torácicas) a las vías de RMDC totalmente adoptadas, se produjo en etapas durante un período de tiempo, y se ha adaptado más sutilmente.

Desde su implementación, todos los pacientes son manejados con vías de RMDC; los pacientes son retirados del protocolo sólo en el caso de complicaciones, y las vías pueden modificarse adicionalmente para adaptarse a la alergia o la disfunción orgánica basal.

No obstante, debido a la eficacia anecdóticamente observada de esta medicación, los cambios significativos en la práctica han ocurrido con el paso del tiempo, siendo la LipoB adoptada consistentemente por todos los  cirujanos del departamento. 

Aunque han ocurrido muchos otros cambios contemporáneos con la integración de la RMDC, esas intervenciones han tenido una penetración incompleta entre los cirujanos del departamento. Secundariamente, a diferencia de otros aspectos de las vías de RMDC institucional, tales como el permiso para la ingestión de líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía, o la deambulación postoperatoria temprana, la administración de LipoB se mide y cuantifica fácilmente.

Por esas razones, los registros institucionales de farmacia fueron consultados en relación con la administración intraoperatoria de bupivacaína liposomal en cada paciente de la cohorte. El uso de LipoB fue evaluado de una manera binaria, de modo que se consideró que los pacientes habían recibido o no esa medicación.

La administración de LipoB varió entre los cirujanos del departamento en términos de técnicas de dilución y momento de la administración, lo que evolucionó durante el período en estudio ^[13,14]. La infiltración de las heridas quirúrgicas, incluyendo los lugares de los tubos torácicos, fue realizada ocasionalmente, pero no fue una práctica estándar entre todos los facultativos. Por lo tanto, se utilizó un abordaje no estandarizado; no obstante, todos los pacientes recibieron 266 mg de LipoB, en total.

> Métodos estadísticos

Las variables categóricas fueron analizadas usando las pruebas de chi cuadrado de Pearson o la exacta de Fisher, según lo apropiado. Las variables continuas fueron analizadas usando las pruebas U de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis. Se empleó el método de Liu para dicotomizar los datos continuos derivados de las pruebas de espirometría, incluyendo el volumen espiratorio forzado en 1 segundo, capacidad vital forzada, y capacidad de difusión de los pulmones para el dióxido de carbono ^[15].

Los modelos binarios de regresión logística uni y multivariado fueron analizados para determinar los factores asociados con la ocurrencia de MPO. Un valor de P menor a 0,10 fue usado para definir la inclusión en el modelo final. El uso de LipoB fue seleccionado a priori para inclusión. Luego, se completó la eliminación gradual hacia atrás mediante la evaluación del criterio de información de Akaike.

El año de la cirugía no fue testeado como una covariable, dado que el uso de LipoB estuvo directamente relacionado con la fecha de la operación y, por lo tanto, se determinó que el año operatorio exhibiera multicolinealidad con el uso de LipoB. Todos los análisis fueron realizados con el programa R, versión 1.2.5042 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria) y el programa RStudio, versión 1.1.463 (RStudio, Inc., Boston MA). Una P de dos colas < 0,05 fue considerada estadísticamente significativa.

En total, 2865 pacientes fueron identificados como cumpliendo con los criterios de inclusión. De ellos, 860 (30%) fueron tratados con LipoB, mientras que 2005 (70%) no habían recibido LipoB. Las MPO fueron experimentadas por 455 pacientes (16%). Los pacientes tratados con LipoB fueron marginalmente de edad más avanzada (P = 0,002) y de una clase ASA (American Society of Anesthesiologists) más alta (P = 0,009), en comparación con sus contrapartes.

Adicionalmente, de acuerdo con el período en estudio, aquellos manejados con LipoB como componente de su atención perioperatoria, tuvieron una probabilidad mayor de ser sometidos a procedimientos mínimamente invasivos (P < 0,001), y tuvieron una duración más corta de la operación (P = 0,002). La MPO ocurrió en el 18% (n = 360) de aquellos que no recibieron LipoB, comparado con el 9% (n = 80) de los tratados con el paradigma de LipoB. La MPO fue similar entre los pacientes que fueron sometidos a toracotomía vs resección mínimamente invasiva (n = 284 de 1772 [16%] vs n = 156 de 1078 [14%]; P = 0,289).

La utilización de la LipoB comenzó gradualmente en 2012, y la adopción completa ocurrió durante 5 años. El primer año en el que se observó tratamiento con LipoB fue en 2012, y en ese momento, el 6,7% de los pacientes fue manejado de esa manera. Para 2017, todos los pacientes sometidos a resección pulmonar estaban manejados con LipoB como parte de su atención analgésica.

A continuación, se completaron los análisis de regresión logística univariable para determinar los factores potencialmente asociados con el resultado de MPO, que luego fueron incluidos en el modelo multivariable final. Los análisis univariables revelaron que los fumadores (P < 0,001), así como aquellos con peor estatus de desempeño (P = 0,014), edad aumentada (P < 0,001), y alto índice de masa corporal (IMC) (P < 0,001), tuvieron un riesgo aumentado para la MPO.

La presencia de condiciones de comorbilidad e índices espirométricos pobres, también se asoció con el resultado de MPO. En relación con las características quirúrgicas, la pérdida aumentada de sangre intraoperatoria (P < 0,001), y la duración prolongada de la cirugía (P = 0,002) se asociaron también con la MPO. Adicionalmente, aquellos tratados con LipoB tuvieron menor probabilidad de experimentar MPO (P < 0,001).

Por último, el análisis multivariable reveló que el uso de LipoB se asoció independientemente con la reducción de la MPO (odds ratio 0,64; P = 0,006).