Dolor agudo, crónico y neuropático

El dolor se clasifica como el "quinto signo vital"; su manejo es clave para mejorar la calidad de vida (CdV) de los pacientes. El dolor se define como una "experiencia desagradable sensorial y emocional asociada o que parece estar asociada con daño tisular real o potencial."

El dolor tiene varias clasificaciones dependiendo de sus características anatómicas, etiológicas, de cronicidad (duración), intensidad, y fisiopatológicas.

El dolor agudo es una de las causas más comunes de búsqueda de atención médica en el departamento de emergencias (DE). El dolor lumbar (DL) es la principal causa de limitación y ausencia laboral a nivel mundial. Los factores ocupacionales son causales clave de DL. El dolor relacionado con migraña es otra causa importante de discapacidad.

En general, los desafíos en el manejo del dolor se encuentran a nivel de los pacientes (es decir, cultura, experiencia, educación, y estado de salud), los profesionales de la salud y el sistema sanitario. Estos desafíos son múltiples y derivan principalmente del subtratamiento, la incapacidad de evaluar el dolor inicial, la no disponibilidad de guías de manejo del dolor, y la falta de reconocimiento y documentación del dolor. Un factor importante que se suma es el uso indebido y el abuso de opioides a niveles inaceptables.

La naturaleza dinámica del dolor y su intensidad resaltan la importancia de la "atención estratificada", un enfoque para tratar el dolor de acuerdo con la categoría de riesgo (es decir, riesgo bajo, medio o alto de pobres resultados) de los pacientes. En estas circunstancias, las guías de tratamiento pueden ayudar a la toma de decisiones basada en evidencias.

> Manejo del dolor agudo en el DE

El dolor agudo es la respuesta neurofisiológica a lesiones nocivas que dura menos de 3 meses. Incluye dolor posoperatorio, fracturas, apendicitis y lesiones de tejidos blandos. El DL agudo es una causa común de consulta al DE.

> Evaluación del dolor

La escala analógica visual (EAV) y la escala de calificación numérica del dolor (NRS en inglés) se utilizan comúnmente para la evaluación de la intensidad del dolor. La escala categórica verbal de 4 puntos (VRS en inglés) no se recomienda.

> Tratamiento farmacológico

Los analgésicos tienen variados mecanismos fisiológicos y por lo tanto son elegidos en función de la gravedad del dolor.

• Acetaminofén (paracetamol): Ampliamente utilizado por su efecto antipirético y analgésico. Es muy selectivo y tiene efecto aditivo; sin embargo, no tiene efecto sinérgico cuando se combina con otros antiinflamatorios no esteroides (AINEs). Está disponible tanto por vía oral como por vía intravenosa (IV) a una dosis aprobada de hasta 4 g/día debido a su hepatotoxicidad. Ha demostrado un efecto analgésico similar al de los AINEs. Puede utilizarse por vía IV en pacientes hospitalizados para tratar el dolor con efecto ahorrador de opioides y menos efectos secundarios que la morfina.

• AINEs: Actúan inhibiendo las enzimas COX y se proponen como fármacos de primera línea para el dolor leve a moderado. Están contraindicados en pacientes de edad avanzada y en aquellos con úlcera péptica, hipertensión, enfermedad renal o insuficiencia hepática. También deben evitarse en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular o enfermedades inflamatorias intestinales. 

En general, los AINEs son más eficaces que los opioides, pero sin beneficios adicionales cuando se combinan con opioides o relajantes musculares en el dolor agudo. El uso IM de diclofenac y la administración IV de paracetamol tienen eficacia comparable para aliviar el dolor.

El ketorolac tiene efecto similar al naproxeno para la reducción del DL leve a moderado, pero con un alivio más rápido. Además, la administración IV de parecoxib sódico (40 mg) puede ser una alternativa al sulfato de morfina 0,1 mg/kg en casos de dolor agudo traumático en los DEs. Los AINEs tópicos también se utilizan para el dolor musculoesquelético crónico.

• Opioides débiles: El tramadol tiene dos mecanismos independientes para producir efectos analgésicos: el mecanismo opioide (se une al receptor m-opioide) y el mecanismo no opioide (inhibe el recaptación de serotonina y noradrenalina), con menos efectos secundarios opioides.

La codeína es otro opioide débil que está disponible en combinación con paracetamol.

• Opioides fuertes: Eficaces en el tratamiento del dolor pero con varias limitaciones, ya que se asocian con un mayor riesgo de depresión respiratoria, sedación y adicción.  La evidencia ha demostrado un alivio eficaz del dolor con el uso oral y parenteral de opioides fuertes en pacientes con dolor agudo severo, aunque con mayor riesgo de EAs, especialmente dependencia. Por lo tanto, el uso de opioides fuertes debe restringirse y los pacientes deben ser derivados a un especialista en dolor para modalidades de manejo intervencionista.

El dolor que dura más de 3 a 6 meses luego de una lesión o enfermedad aguda es llamado dolor crónico y tiene varias causas fisiopatológicas. El efecto del dolor crónico es múltiple, como influencia negativa en la CdV, depresión, ansiedad, interrupción de la rutina diaria, actividad social reducida, discapacidad, trastornos del sueño y aumento de costos de atención.