Dor torácica recorrente de baixo risco em emergências

O primeiro guia para atendimento departamento de emergência razoável (GRACE-1) e apropriado publicado pela Society for Academic Emergency Medicine abordou o tópico: Dor torácica recorrente de baixo risco no departamento de emergência.

O painel multidisciplinar de diretrizes utilizou a abordagem de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação da Classificação de Recomendações (GRADE) para avaliar a certeza das evidências e a força das recomendações em relação a oito questões prioritárias para pacientes adultos com dor torácica recorrente de baixo risco.

A dor torácica é a segunda reclamação mais comum do departamento de emergência (DE), sendo responsável por 5% das visitas com um custo estimado de até US $ 10 bilhões anualmente.

O diagnóstico diferencial da dor torácica é amplo. Embora os provedores geralmente priorizem a exclusão de causas cardíacas de dor torácica, como síndromes coronárias agudas (SCA), outras causas, como síndromes aórticas agudas, pericardite, miocardite, embolia pulmonar, pneumotórax, pneumonia e úlcera péptica perfurada também causam dor torácica.

No entanto, apenas 5% das visitas por dor no peito são diagnosticadas com uma dessas condições agudas de risco de vida, mais comumente SCA.

Apesar da baixa prevalência, o infarto agudo do miocárdio (IAM) não detectado e os eventos adversos associados são classificados como causas frequentes de ações judiciais por imperícia e, consequentemente, os médicos de emergência relutam em ignorar essas condições. Existe uma variação na avaliação (exames diagnósticos e admissão) desses pacientes.

As diretrizes de prática clínica podem ajudar os médicos a avaliar a dor no peito de baixo risco, mas uma variação significativa na prática persiste e geralmente está sujeita a ou à falta de recursos locais disponíveis.

Por exemplo, um estudo recente descobriu que as taxas de admissão em nível médico variaram de 54% a 96% para pacientes com dor no peito em um único centro. Visitas recorrentes para dor no peito são comuns, e até 40% dos pacientes retornam ao departamento de emergência (ED) por causa de dor no peito dentro de 1 ano.

A avaliação dos pacientes do pronto-socorro com dor torácica é ainda mais complicada por vários graus de avaliações diagnósticas anteriores dos pacientes. Os pacientes também podem desenvolver etiologias novas ou múltiplas que contribuem para sintomas recorrentes ou em evolução, ou a qualidade e o caráter dos sintomas podem flutuar sob a influência de fatores psicossociais, sem qualquer progressão da doença física subjacente. Esses fatores criam um dilema diagnóstico de particular importância para o médico de emergência.

Existem diretrizes de prática clínica para o diagnóstico e manejo da SCA, mas negligenciam a preponderância de pacientes com dor torácica no pronto-socorro que apresentam baixo risco, bem como o subgrupo daqueles que apresentam dor torácica recorrente.

A população do pronto-socorro com dor torácica recorrente reflete a incerteza diagnóstica associada a essa condição e levanta várias questões críticas, incluindo, entre outras, (1) se uma nova visita representa um diagnóstico previamente perdido; (2) a revisão justifica um escalonamento na abordagem diagnóstica? (3) e se o paciente já tiver feito o que pode ser considerado uma avaliação diagnóstica recente, razoável e abrangente? (4) e por quanto tempo esta avaliação preliminar é válida?

O objetivo da diretriz foi fornecer uma estrutura baseada em evidências para auxiliar pacientes, médicos e outros profissionais de saúde em suas decisões sobre a avaliação e o tratamento de pacientes com dor torácica recorrente e de baixo risco em um serviço de emergência.

> Dor no peito recorrente

Foi definida como pacientes que haviam realizado visita anterior a um pronto-socorro (PS) com dor torácica que levou a um protocolo diagnóstico para sua avaliação que não apresentava evidências de SCA ou estenose coronariana limitante de fluxo. Isso incluiu duas ou mais visitas ao departamento de emergência por dor no peito em um período de 12 meses.