Dor crônica: trate o paciente não o rótulo
“O que acontece comigo?"
A resposta a essa pergunta é muito menos complicada para uma pessoa com dor aguda ou pós-operatória imediata que possui um mecanismo biomédico e mecânico simples.
O diagnóstico biomédico tradicional dessas condições pode fornecer ao indivíduo uma explicação clara do "que está errado", rotulando estruturas específicas e lesões de tecido. O tratamento pode ser direcionado ao tecido agressor ou à lesão, com resultados relativamente bons.
Para muitas pessoas com dor crônica, não existe um mecanismo mecânico específico e direto para associar uma condição diagnóstica ao problema.
Frequentemente, essas pessoas sentem dor de natureza sistêmica e não diretamente relacionada a uma estrutura específica ou lesão tecidual. Quando se trata de lidar com pessoas com dor crônica, tentar fornecer uma resposta razoável à pergunta "o que há de errado comigo?" parece ser um desafio.
A atribuição desses vários "rótulos" diagnósticos para condições, como fibromialgia (FM), síndrome da fadiga crônica (CFS), sensibilidade ao glúten não celíaca, distúrbios metabólicos, síndrome do intestino irritável (IBS) e doença crônica de Lyme (CLD), para pessoas com dor crônica pode confundir o indivíduo ao tentar responder à pergunta "o que há de errado comigo?".
O uso tradicional de condições de "marcação" pode levar à prática clínica, tratando uma condição como um problema de tecido isolado, podendo ser parte dos resultados ruins frequentemente encontrados no tratamento dessas condições.
Compreender a neurociência da dor e uma apreciação mais completa de todos os mecanismos biopsicossociais relacionados à pessoa como um todo, não a déficits de tecido isolados, pode ser uma abordagem mais benéfica para melhorar os resultados para pacientes com condições de dor crônica.
Vários relatórios mostraram um aumento no número de pessoas diagnosticadas com essas diferentes condições ao longo do tempo. Isso mostra que mais pessoas estão lutando para entender sua dor crônica por meio dessas várias condições diagnósticas.
Por exemplo, há 20 anos estimava-se que 6 milhões de pessoas nos Estados Unidos sofriam de FM, enquanto estudos de prevalência atualizados colocam a FM nos Estados Unidos em cerca de 10 milhões de pacientes, com essa prevalência sendo mais de 2 vezes maior em mulheres.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças relataram 300.000 novos casos de CLD por ano nos Estados Unidos. Este aumento na “rotulagem” das pessoas tem um grande impacto na fisioterapia da mulher (PT) com base na maior prevalência de dores crónicas nas mulheres.
- Em primeiro lugar, muitas dessas condições mostraram ter vários sinais e sintomas sobrepostos, e muitas pessoas com FM também podem ter o rótulo CFS junto, tornando difícil para a pessoa encontrar respostas, muito menos tratamento.
- Em segundo lugar, para muitas dessas condições diagnósticas, não há testes médicos definitivos e, muitas vezes, o diagnóstico é feito por meio de um processo de eliminação, aumentando a incerteza para as pessoas e complicando ainda mais o processo diagnóstico.
- Finalmente, adicionar a palavra "síndrome" ou fornecer um rótulo não descritivo não ajuda as pessoas com sua pergunta inicial de "o que há de errado comigo", mas pode, na verdade, criar mais incerteza.
O diagnóstico preciso de algumas condições médicas que têm uma origem mecânica específica de doença ou patologia é vital para a aplicação do tratamento mais apropriado para essas condições. Para pacientes que sofrem de dor crônica, o rótulo da condição pode não agregar valor à seleção do tratamento adequado.
Um exame adequado é necessário para descartar condições médicas importantes que podem ser a origem da dor crônica. No entanto, uma vez descartado, considerar a condição do paciente de uma perspectiva biopsicossocial é mais apropriado do que tratar uma condição médica com o rótulo.
De acordo com as diretrizes de prática clínica direcionadas a condições de dor crônica, os pacientes devem ser educados sobre a natureza de sua doença, garantir que a educação esteja intimamente ligada à evidência da natureza biológica de seu problema e evitar "síndromes" e geografia (ou seja, parte inferior das costas).
Argumenta-se que uma explicação de "síndrome" pode não apenas fornecer uma compreensão biológica clara de "o que há de errado comigo", mas também pode aumentar o medo e evitá-lo, o que, por sua vez, aumenta a experiência de dor. Além disso, as orientações exigem modelos educacionais para reduzir o medo desnecessário relacionado às atividades de movimento, lazer e trabalho.
Um modelo educacional que tem mostrado algum sucesso em ajudar os pacientes com uma compreensão biológica de "o que há de errado comigo" tem sido a educação em neurociência da dor (PNE). O PNE é uma estratégia educacional que se concentra em ensinar aos pacientes mais sobre os processos neurobiológicos e neurofisiológicos envolvidos na sua experiência com a dor.
A melhor evidência atual em relação à dor musculoesquelética fornece um forte suporte para PNE para influenciar positivamente os escores de dor, disfunção, prevenção do medo e catastrofização da dor, limitações de movimento, consciência da dor e na utilização de cuidados médicos, incluindo em pacientes com FM e CFS.
O objetivo do artigo foi revisar a teoria da dor e como 4 condições comuns para mulheres (FM, CFS, IBS e CLD) podem ser explicadas por meio de bases neurobiológicas e neurofisiológicas. O artigo detalhou cada um desses links para condições relacionadas à apresentação clínica e biologica. Também forneceu várias sugestões para mudanças no tratamento fisioterapêutico para abordar esses aspectos sobrepostos de condições para permitir um cuidado mais abrangente para o indivíduo.
| Visão geral do problema |
A visão neurobiológica da dor foi apresentada usando a definição cunhada por Moseley: A dor é um sistema múltiplo ativado por uma neuromatriz de dor específica de um indivíduo. A neuromatriz é ativada quando o cérebro detecta uma ameaça. Para desenvolver uma compreensão clínica desta definição, é importante compreender a neuromatriz, produção e ameaça.
> Neuromatriz
Agora está bem estabelecido que, durante uma experiência de dor humana, várias áreas do cérebro são ativadas e essas áreas trabalhando juntas tornaram-se conhecidas como neuromatriz da dor. As áreas mais comumente ativadas da neuromatriz da dor são o cingulado anterior, córtex sensorial primário, tálamo, ínsula anterior, córtex pré-frontal e córtex parietal posterior.
Durante uma tarefa dolorosa, acredita-se que essas áreas cada vez mais ativas do cérebro se comunicam entre si, essencialmente desenvolvendo um "mapa da dor". Nenhuma das regiões ativadas na neuromatriz da dor está relacionada apenas ao processamento da dor, mas tem outras funções necessárias, como funções executivas, localização sensorial e consciência emocional.
Durante os estados da dor crônica, essas regiões podem ser cada vez mais sobrecarregadas pelas tarefas envolvidas no processamento da dor e, portanto, sofrem com sua função primária. A teoria da dor baseada na neuromatriz explica muitos problemas comumente vistos em pacientes com dor crônica, como problemas de concentração e atenção, regulação da temperatura corporal, distúrbios do sono e problemas de memória de curto prazo.
Dada a enorme complexidade da ativação neuronal, atividade sináptica, neurotransmissores e moduladores, o "mapa da dor" primário também pode ser influenciado por circuitos neurais vizinhos e é provável que isso influencie a experiência individual de dor.
O fato de que o "mapa de dor" de uma pessoa pode ser modulado por mapas adjacentes em relação a seu conhecimento, memórias, experiências passadas, crenças, etc., que torna a experiência de dor de cada pessoa individualizada e pessoal.
> Evolução
Vários processos periféricos associados a lesões de tecidos e estados de doença (ou seja, fatores químicos, térmicos e mecânicos) estimulam os nociceptores, e a informação nociceptiva é enviada ao cérebro para processamento e interpretação. O cérebro interpreta a informação (dor neuromática) enviada pelos tecidos (nocicepção e outros sinais sensoriais) e a dor é produzida pelo cérebro.
A dor é, portanto, um output, uma decisão, por parte do cérebro, baseada no resultado final da neuromatriz da dor e sua interação com os vários elementos vizinhos. Os mapas são influenciados por vários fatores biológicos e psicossociais. No entanto, a dor é apenas uma resposta a uma situação ameaçadora, como uma lesão.
Vários sistemas biológicos são comprometidos durante uma experiência de dor. Isso pode incluir o sistema nervoso simpático, o sistema imunológico, o sistema endócrino, a resposta motora e as alterações no sistema gastrointestinal (GI) (Figura 1).
Em resposta ao estresse, vários sistemas biológicos são aumentados ou suprimidos para lidar com a situação iminente ("lutar e fugir"). A força motriz por trás dessas respostas ao estresse são catecolaminas poderosas como a epinefrina (adrenalina) e o hormônio cortisol.
Figura 1: Os diferentes sistemas biológicos afetados apresentam-se como condições diferentes.
Se fôssemos considerar a ideia de que FM, CFS, CLD , IBS e sensibilidade ao glúten não celíaco são iguais, devemos considerar por que certos sistemas biológicos são mais afetados do que outros. O mecanismo preciso é desconhecido, complexo e provavelmente multifatorial. Alguns autores explicam que é através das predisposições genéticas, "memória biológica" de episódios anteriores de estresse e a teoria do "elo fraco".
Outra consideração possível pode ser o especialista que o paciente consulta. Quando os pacientes consultam seu médico primário com uma constelação de sinais e sintomas, eles provavelmente serão encaminhados a um especialista que melhor se enquadre na constelação de sintomas, seja um reumatologista, endocrinologista, imunologista, etc. Argumenta-se que cada disciplina, com seu foco estreito em um sistema particular, pode ser uma fonte de classificação dependendo do sistema que explora. Essa suposição é consistente com as evidências atuais que investigam o sistema imunológico em FM, o sistema endócrino em CFS e CLD e o sistema gastrointestinal em IBS.
| Semelhanças na apresentação clínica, diagnóstico e tratamento |
O conceito de que várias condições são biologicamente semelhantes não é tão rebuscado quando se considera a sobreposição entre sinais e sintomas clínicos comuns para várias condições.
Quando você olha para a sobreposição significativa dos sintomas mais comuns, é compreensível porque a comunidade médica tem tanta dificuldade em diagnosticar especificamente qualquer uma dessas condições e porque muitos sofredores de dor crônica acabam com vários "rótulos".
É interessante notar que muitos dos sintomas comuns podem ser encontrados no hipertireoidismo e hipotireoidismo, incluindo fadiga, constipação, fraqueza muscular, dor e sensibilidade muscular, rigidez articular, depressão, perda de memória, alterações de apetite, nervosismo, ansiedade e irritabilidade e dificuldade em dormir.
Isso não significa que os pacientes com FM ou CFS sofram de hiper ou hipotireoidismo, mas sim, como visto nas alterações da função tireoidiana, há mudanças significativas no cortisol e no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), que está envolvido na a função da tireoide. Na verdade, alguns pesquisadores da FM afirmaram que "o hipotireoidismo pode imitar os sintomas da FM".
Para complicar ainda mais a situação das pessoas com dores crônicas, agora está bem estabelecido que muitas dessas condições só podem ser verdadeiramente diagnosticadas por meio de um processo de eliminação.
Na ausência de dados concretos e objetivos (ou seja, análise de imagem ou hemograma), o processo de diagnóstico provavelmente adicionará ainda mais incerteza e contribuirá ainda mais para a noção de uma característica comum dos vários rótulos.
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