Uma abordagem prática | 12 JUL 21

Diarreia crônica

Um problema comum com várias etiologias possíveis
Autor/a: George E Hiner and Julian RF Walters Fuente: DOI: https://doi.org/10.7861/clinmed.2021-0028 Clin Med March 2021 A practical approach to the patient with chronic diarrhoea
Resumo

A diarreia crônica é comum e se apresenta como a primeira apresentação de vários diagnósticos ou como um distúrbio prolongado em que a frequência, a urgência e a incontinência intestinal têm grande impacto na qualidade de vida. É necessário ter um bom histórico médico, com diferentes causas a serem consideradas: o início e a duração dos sintomas, tratamentos anteriores, condições coexistentes, viagens e uso de drogas podem ser relevantes. Os testes de triagem, incluindo sorologia e calprotectina fecal, são importantes no diagnóstico de causas orgânicas comuns.

A exclusão de doença inflamatória intestinal e neoplasia colorretal é importante e pode exigir uma colonoscopia. Doença celíaca, colite microscópica e diarreia causada por ácidos biliares são condições comuns que não devem ser negligenciadas, uma vez que existe terapia específica para cada uma. Os distúrbios intestinais funcionais com diarreia são comuns e se sobrepõem a outras condições mais tratáveis.

Avaliação e aconselhamento dietético são úteis. O conhecimento de alimentos com alto FODMAP, com identificação de sensibilidades individuais, costuma ser benéfico.

Introdução

A diarreia crônica é um motivo comum para consulta na clínica geral e na atenção secundária. Estudos estimam uma prevalência de até 5% na população ocidental. Pode ser definida como a evacuação de fezes moles ou aquosas (tipo 5-7 na mesa de fezes de Bristol) com mais frequência, persistindo por mais de 4 semanas.

Apesar de sua alta prevalência, fazer o diagnóstico correto pode ser desafiador.

Primeiro, a estratégia ideal para avaliar esses pacientes varia. Em 2018, a British Society of Gastroenterology (BSG) publicou um guia atualizado. No entanto, a orientação sobre como, quando e por quanto tempo investigar não é a mesma para todos os pacientes.

Em segundo lugar, há uma sobreposição significativa de sintomas entre diarreia orgânica e funcional, em que um diagnóstico baseado em sintomas e um exame físico negativo são formados, com base nos critérios revisados ​​de Roma IV de 2016. Essa sobreposição pode levar a investigações inadequadas ou, inversamente, a atraso no diagnóstico, onde os pacientes são rotulados como tendo diarreia funcional ou síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia (IBS-D) sem investigações.

Terceiro, há uma ampla gama de possíveis causas de diarreia crônica que devem ser consideradas (Tabela 1). A tentativa de distinguir diarreia disabsortiva de causas inflamatórias e secretoras pode ser útil para ajudar a focalizar as investigações. Particularmente na má absorção, pode haver esteatorreia ou queixas de fezes volumosas e com odor fétido.

As diretrizes da BSG fornecem orientações mais detalhadas sobre a investigação e o gerenciamento de certas condições. Aqui estão algumas dicas para ajudar a orientar as investigações para fazer o diagnóstico correto.

Comum Pouco frequente

Rara

  • Trastornos funcionais do intestino (incluindo a diarreia do intestino irritável)
     
  • Diarreia por ácidos biliares
     
  • Relacionado com a dieta
     
  • Neoplasia do colón
     
  • Doença inflamatória intestinal: colite ulcerosa, doença de Crohn y colite microscópica.
     
  • Doença celíaca
     
  • Causada por drogas
     
  • Diarreia por reabsorção
  • Crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado (SIBO)
     
  • Isquemia mesentérica
     
  • Linfoma
     
  • Pancreatite crônica
     
  • Causas cirúrgicas: ressecções do intestino delgado, incontinência fecal, fístulas internas, etc.
     
  • Enteropatia por radiação
     
  • Carcinoma do pâncreas
     
  • Causas endócrinas: hipertireoidismo, diabetes, hipoparatireoidismo e doença de Addison.
     
  • Giardíase (e outras infecções crônicas)
  • Outras enteropatias do intestino delgado: doença de Whipple, espru tropical, amiloide, linfangiectasia intestinal, etc.
     
  • Neuropatia automica
     
  • Tumores secretores de hormônio: VIPoma, gastrinoma e carcinoide
     
  • Diarreia factícia

Tabela 1: Causas da diarreia crônica. Adaptado de BSG 2018. 2 IBS = síndrome do intestino irritável; VIPoma = peptídeo tumoral intestinal vasoativo.]

O histórico médico é a chave

Todo especialista diz isso; no entanto, realmente soa verdadeiro na abordagem da diarreia crônica. Existem discriminadores importantes que podem ser extraídos do histórico médico que direcionarão as investigações para diagnósticos suspeitos.

Avalie os sintomas de alerta

A presença de sintomas de alerta deve levar a uma investigação urgente adicional. Esses sintomas incluem:

  • Sangramento retal inexplicável
  • Perda de peso inexplicável
  • Mudança inexplicada no hábito intestinal por mais de 6 semanas em pacientes com mais de 60 anos.
O momento do aparecimento

Um paciente que apresenta história de diarreia nos últimos 2 a 3 meses tem maior probabilidade de ter uma patologia orgânica do que um paciente com diarreia há 3 anos. Infecções gastrointestinais recentes, viagens, tratamentos (incluindo terapia contra o câncer) e o início de novos medicamentos são todos relevantes.

História cirúrgica

Uma história cirúrgica detalhada para qualquer história de ressecção do cólon (particularmente do cólon direito e íleo terminal) ou colecistectomia leva à diarreia devido à má absorção de gordura e carboidratos e diarreia do ácido biliar. O supercrescimento bacteriano do intestino delgado também pode se desenvolver nessas circunstâncias.

História familiar

Perguntar especificamente sobre câncer colorretal, doença inflamatória intestinal (DII) e doença celíaca na família pode ajudar a concentrar a pesquisa em condições para as quais pode haver uma predisposição genética.

Fatores comuns

A Tabela 1 divide as várias causas de diarreia crônica de acordo com a frequência com que são diagnosticadas.

Frequentemente, há um atraso no diagnóstico de doenças comuns e altamente tratáveis ​​(como a doença celíaca) e os pacientes são rotulados como pacientes com IBS-D por muitos anos. Em um estudo populacional de 2014 com 825 pessoas com doença celíaca, 32% relataram um atraso no diagnóstico de mais de 10 anos.

Da mesma forma, uma pesquisa realizada por pacientes com 91 pessoas com diagnóstico de diarreia causada por ácido biliar (BAD) mostrou que 44% tinham experimentado os sintomas por mais de 5 anos.

Para evitar a perda de causas graves ou comuns de diarreia crônica, as investigações de triagem devem incluir exames de sangue para procurar evidências de má absorção: hemograma completo, perfil renal, testes de função hepática, albumina, B12, ácido fólico, ferritina e vitamina D.

 

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