Cuidado de padres adolescentes y sus hijos
| Introducción |
Los padres adolescentes y sus hijos representan poblaciones con riesgo aumentado de problemas médicos, psicológicos, de desarrollo y sociales.
Los pediatras pueden desempeñar un rol integral como proveedores de atención primaria tanto para los padres adolescentes como sus hijos.
Este informe actualiza un reporte clínico de la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicado en 2012.1
Aunque los datos de natalidad más recientes de 2017 indican históricamente bajas tasas de natalidad para adolescentes y mujeres jóvenes de 15 a 19 años en los Estados Unidos, la tasa sigue siendo más alta que en muchos otros países de abundantes recursos.2-5
| Información de contexto |
> Epidemiología
Las tasas de natalidad entre adolescentes y mujeres jóvenes de 15 a 19 años han disminuido en general y para cada raza y grupo étnico en 2017, el año de los datos disponibles más recientes.3,4
Las tasas generales de natalidad entre adolescentes fueron de 18,8 por 1000 nacidos vivos y han disminuido un 51% desde 2007 y un 67% desde 1991, con el mayor descenso entre jóvenes de 15 a 17 años. Las adolescentes nativas de India o Alaska tenían las tasas de natalidad más altas (32,9 por 1000), seguidas por las adolescentes hispanas (28,9 por 1000), negras (27,5 por 1000) y blancas (13,2 por 1000).4
Las tasas de natalidad repetidas en madres adolescentes también han disminuido del 20% en 2004 al 17% en 2016.6 Es probable que este descenso sea atribuible al aumento de la educación sexual y/o aumento del uso de anticonceptivos entre esta población durante los últimos 20 años.7
A pesar de las percepciones de que las madres adolescentes tienen un alto número de partos prematuros (10,3%), las tasas más altas de prematurez ocurren en mujeres de ≥ 40 años (14,6%). Sin embargo, entre los partos de adolescentes, las madres ≤ 17 años tienen un mayor riesgo de parto prematuro, de neonatos con bajo peso y de mortalidad neonatal, en comparación con las madres adolescentes de mayor edad.8,9
> El rol del pediatra
Los pediatras pueden moldear la salud de los padres adolescentes y sus hijos porque están óptimamente capacitados para brindar atención integral a lactantes, niños y adolescentes y entienden la importancia de crear un hogar médico para todos los pacientes, incluidos los padres adolescentes.
El padre adolescente puede presentarse primero al pediatra o al especialista en adolescencia para buscar una prueba de embarazo y asesoramiento sobre opciones.
La declaración de política de la AAP sobre asesoramiento de opciones proporciona recomendaciones más detalladas para las mejores prácticas cuando se habla de un resultado positivo con adolescentes recién embarazadas.10
Una vez que la adolescente decide continuar con un embarazo, el pediatra puede aconsejarle que inicie la atención prenatal con un obstetra, médico de familia u otro profesional calificado.11 También es óptimo para las embarazadas adolescentes reanudar su atención pediátrica o adolescente de rutina e iniciar el cuidado de su futuro hijo con el pediatra con quien ha construido una relación duradera.
El pediatra puede jugar un papel importante en la evaluación de los apoyos sociales de los padres adolescentes y en la vinculación con los recursos adecuados, incluyendo transporte, seguro médico, vivienda y accesibilidad a alimentos.12 También es importante para el pediatra entender los derechos legales que tienen los padres adolescentes con respecto a sus hijos.
Algunos estados no permiten que los padres adolescentes tomen decisiones por sus niños; los pediatras deben investigar cuál es el mandato de las leyes estatales con respecto a esta situación. También pueden proporcionar información sobre opciones de apoyo social basadas en la comunidad para padres adolescentes, como programas escolares, comunitarios y de visitas domiciliarias.
Existe una asociación entre los programas de visitas domiciliarias prenatales y de primera infancia y la reducción en el número de embarazos posteriores, el uso de asistencia gubernamental, el abuso y la negligencia infantil, y las conductas criminales en madres adolescentes.13,14 A partir de la etapa prenatal, los programas de visitas domiciliarias pueden reducir el riesgo de comportamiento antisocial y uso de sustancias por niños nacidos de adolescentes durante los primeros 15 años de vida.13,14
La Asociación Enfermera-Familia es un programa basado en evidencia que acopla madres primerizas jóvenes con enfermeras entrenadas comenzando en el embarazo temprano y continuando hasta los dos años del niño. Está disponible en muchas comunidades y es uno de los muchos programas comunitarios que puede ayudar a las madres jóvenes. Programas como Head Start y Early Head Start están diseñados para abordar las necesidades de padres de bajos ingresos y sus hijos.15
Algunas compañías de seguros de salud ofrecen servicios de coordinación durante el período prenatal, y el profesional puede alentar a las adolescentes embarazadas para acceder a estos servicios de apoyo. Por último, se sugiere a los pediatras comenzar temprano a discutir con los padres adolescentes el plan para continuar y completar su educación después del nacimiento y brindar opciones anticonceptivas para prevenir embarazos posteriores precoces.
> Percepciones de los padres adolescentes
Los estereotipos negativos generalizados tanto de madres como de padres adolescentes persisten, con la sociedad a menudo viendo a las madres adolescentes como irresponsables, sexualmente promiscuas y ambivalentes sobre su futuro educativo y metas profesionales y a los padres adolescentes como ausentes de la vida de sus hijos y ambivalentes hacia los mismos.16
Aunque gran parte de la literatura se centra en los aspectos negativos, la participación de los padres adolescentes en la vida de las madres adolescentes y sus hijos puede tener efectos beneficiosos, como mejora de la autoestima de la madre, disminución de la depresión materna posparto y disminución del estrés del lactante en el período neonatal, además de efectos positivos en los padres.17,18
En los casos en los que el embarazo puede ser el resultado de una coacción o violación, el pediatra puede identificar a padres o compañeros contenedores durante el período prenatal y el posparto. En otros casos, los adolescentes pueden haber elegido ser padres porque viven en culturas en las que es un comportamiento normativo tener niños entre los 16 y 18 años de edad. A pesar de las percepciones negativas que puedan persistir respecto a los padres adolescentes, es importante destacar los aspectos positivos y las soluciones.
La paternidad adolescente puede presentarse en sí misma de diferentes maneras, como una madre adolescente con una pareja del mismo sexo, con el padre del lactante, con un compañero masculino que no es el padre biológico del niño, con abuelos maternos o paternos, o bien la adolescente sola.
Es importante reconocer que no todas las personas que quedarán embarazadas se identifican como mujeres (como los hombres transgénero) y no todas las personas que aportan espermatozoides que conducen al embarazo se identifican como hombres (como las mujeres transgénero).
Además, no todos los padres adolescentes son heterosexuales y los embarazos pueden ocurrir como resultado de un contacto sexual consensuado, coaccionado, relacionado con trabajo sexual, o en el contexto de una agresión sexual. Sin embargo, hasta la fecha, la mayor parte de la literatura se ha centrado en padres adolescentes cisgénero y en relaciones heterosexuales.
Aunque es fundamental continuar explorando los diferentes paisajes de la paternidad adolescente, para simplificar todo este informe, se utilizó el término "madre adolescente" para describir a una persona joven que experimentó un embarazo y eligió criar a un hijo, y el término "padre adolescente" para describir a una persona joven que contribuyó a un embarazo como resultado del contacto sexual heterosexual. Además, el término "pareja" se utilizó para referirse a la pareja masculina o femenina de la madre adolescente.
Dado que este informe clínico tiene como objetivo proporcionar a los pediatras una guía de manejo sólida para el cuidado de los padres adolescentes, es importante disputar estos estereotipos negativos, concentrarse en las influencias positivas que puede ayudar a disminuir la repetición del embarazo adolescente y promover conductas saludables, apoyos sociales y objetivos educativos y profesionales longitudinales para mejorar la calidad de vida de los padres adolescentes.
| Manejo médico de los padres adolescentes y sus hijos |
> Manejo prenatal
Una vez que el pediatra diagnostica un embarazo, es importante proporcionar una derivación oportuna para atención prenatal, idealmente dentro del primer trimestre. Muchos obstetras tienen experiencia en embarazo adolescente y en el uso del modelo de hogar médico. El ingreso oportuno en la atención prenatal puede ayudar a reducir complicaciones médicas del embarazo adolescente.
A medida que la madre se acerca al final del tercer trimestre, el profesional puede enfatizar la importancia de la visita posparto y brindar orientación anticipatoria sobre las opciones de seguro médico para la madre y el niño. La adolescente puede luego ser derivada de nuevo a su hogar médico primario después del embarazo (a su pediatra o a un médico de adultos o de familia).
Las complicaciones médicas asociadas con el embarazo adolescente incluyen escaso aumento de peso materno, anemia, e hipertensión gestacional, y estas complicaciones son mayores en las adolescentes más jóvenes.19
La pobreza, el menor nivel educativo y el apoyo familiar inadecuado pueden contribuir a la falta de una adecuada atención prenatal, lo que puede explicar los resultados de salud más negativos tanto para la madre adolescente como para el niño, incluyendo anemia, preeclampsia, mala nutrición, parto prematuro y bajo peso al nacer.20
> La visita prenatal: conociendo al Pediatra
Es óptimo para las adolescentes embarazadas, sus parejas y los familiares de confianza programar un consulta prenatal con el pediatra durante el último trimestre. Futuros Brillantes: Directrices para la Supervisión de la Salud de Lactantes, Niños y Adolescentes, cuarta edición, de la AAP bosqueja los objetivos de esta visita para incluir la evaluación de los recursos familiares, los recursos comunitarios y el bienestar de los padres y discutir decisiones sobre la lactancia materna.12
La declaración de política sobre visitas prenatales de la AAP sugiere que los pediatras se reúnan con las madres durante el tercer trimestre de embarazo para establecer y/o restablecer la atención.21 La madre adolescente puede no haber visto a su pediatra mientras estaba recibiendo cuidado prenatal; por lo tanto, es importante para ella volver a conectarse con su pediatra y cuidar de ella y de su hijo. Esta declaración de política analiza la importancia de esta consulta, especialmente para padres primerizos, padres solteros y/o mujeres con embarazos de alto riesgo.21
La intención de amamantar puede impulsar el inicio de la lactancia materna22 y dar tiempo para asistir a clases y buscar apoyo. La visita prenatal también es una oportunidad para conocer a los miembros de la familia extendida que pueden ayudar en el cuidado del niño. El pediatra puede determinar la necesidad de recursos, como atención del lactante, transporte, apoyo financiero, vivienda y alimentación.
Los sistemas de apoyo adicionales, que incluyen la implicación de la pareja y otros miembros de la familia que pueden actuar como asistentes (ej. abuelos maternos o paternos), son importantes en el cuidado de ambos padres adolescentes y sus hijos.12,21 Aunque esta consulta es ideal, se reconocen barreras potenciales para su programación (ej. restricciones de tiempo, pago de seguro para la consulta, etc.). Cuando es posible, esta visita puede ayudar a la transición de la madre en su vuelta al pediatra.
> Evaluación del recién nacido y controles de salud de rutina
La consulta neonatal y los controles de salud subsiguientes son oportunidades para que el pediatra evalúe las necesidades de la madre adolescente y de otros cuidadores cercanos.21 Las directrices de Futuros Brillantes recomiendan que los pediatras aborden la preparación familiar, la vida hogareña del neonato, y el cuidado infantil de rutina.12
Además de obtener una historia prenatal completa y evaluar el curso neonatal, el pediatra puede obtener una historia social completa, incluyendo el bienestar materno, la adaptación a la nueva paternidad, y los recursos familiares.12
Durante estas visitas, los abuelos pueden estar presentes para brindar apoyo. Es importante que el pediatra refuerce el concepto de que el padre adolescente es el principal responsable del cuidado del lactante. La madre adolescente puede dar permiso explícito para que el pediatra hable con los abuelos sobre el cuidado de la salud del bebé.
El pediatra puede utilizar la consulta prenatal, la consulta neonatal y los controles de salud subsiguientes para discutir planes anticonceptivos y prácticas de sueño seguro, detectar depresión y/o trastornos psicológicos, y preguntar sobre los planes educativos de la madre adolescente. Los turnos dobles pueden ayudar en las limitaciones de tiempo para abordar todas estas cuestiones.
Las clínicas para "adolescentes", en las que los padres y sus niños son vistos por el mismo profesional en la misma cita, han cuidado con éxito a estas familias en un enfoque centrado en el paciente.23,24 Las intervenciones breves de crianza y/o habilidades para la vida cotidiana, junto con estas citas médicas, mejoraron la autoestima materna y disminuyeron la repetición del embarazo durante un estudio de 36 meses.25
• Manejo de la anticoncepción
Aproximadamente el 17% de los nacimientos entre adolescentes son nacimientos repetidos.5,26 Hay una relación significativa entre los nacimientos repetidos en la adolescencia y la disminución del rendimiento educativo, la mayor dependencia del apoyo gubernamental de la madre adolescente, la mayor mortalidad neonatal y el bajo peso al nacer.27
En contraste con las mujeres adultas que experimentan un segundo embarazo, las adolescentes con un nuevo embarazo tienden a retrasar la atención prenatal.28 Un segundo nacimiento puede tener efectos negativos en la madre adolescente y su descendencia por los efectos socioeconómicos negativos agravados y la influencia del corto intervalo entre embarazos.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos publicó recientemente recomendaciones para la atención entre embarazos, incluyendo las siguientes: evitar intervalos entre embarazos ≤ a 6 meses; alentar el asesoramiento sobre planificación familiar durante los controles prenatales, con conversaciones sobre el interés en una futura maternidad; evaluar a las mujeres de alto riesgo (incluyendo adolescentes) para infecciones de transmisión sexual; y asesorar a la madre sobre prácticas sexuales seguras.29
La investigación ha revelado que la provisión de dispositivos intrauterinos (DIU) e implantes inmediatamente después del parto es aceptable para las adolescentes y reduce los embarazos repetidos a corto plazo.30 Los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (ARAP) se pueden colocar inmediatamente después del alumbramiento de la placenta (DIU) o antes del alta hospitalaria (implantes).30 Las madres adolescentes que reciben un DIU tienen más probabilidades de continuar con esta forma de anticoncepción, con bajo riesgo de expulsión.30,31
Además, hay una reducción en las tasas de embarazo repetido entre las madres adolescentes que reciben implantes anticonceptivos en el posparto inmediato (trabajo de parto o unidad de parto) en comparación con las que no lo hacen.32 Cualquier implementación de ARAP antes de las 8 semanas posparto se asocia con una disminución de las tasas de repetición de embarazos dentro de los 2 años,33 lo que demuestra la importancia de estos métodos para reducir la posibilidad de un nuevo embarazo en un corto intervalo de tiempo.
Las declaraciones de política sobre anticoncepción y ARAP para adolescentes de la AAP34,35 recomiendan que los pediatras tengan un conocimiento práctico de los diversos tipos de anticoncepción y puedan aconsejar a las pacientes adolescentes sobre todos los métodos disponibles, incluidos implantes y DIU, que son los métodos reversibles más eficaces.
Después de la visita obstétrica posparto, la madre adolescente puede elegir regresar al pediatra para su cuidado primario. Si ella no está bajo alguna forma de control de natalidad en ese momento, el pediatra puede proporcionarle asesoramiento anticonceptivo.
También puede ser derivada a un ginecólogo o médico de adolescentes si el pediatra no se siente cómodo manejando las necesidades de anticoncepción. Los pediatras, en conjunto con obstetras y ginecólogos, pueden ayudar a mejorar el uso de la ARAP mediante el asesoramiento de las madres adolescentes en beneficio de estos métodos anticonceptivos.
• Lactancia materna por madres adolescentes
La AAP y los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que las madres amamanten exclusivamente a sus bebés durante los primeros 6 meses de vida, siguiendo con una lactancia continua, después de introducir alimentos complementarios, hasta que el lactante tenga 1 año o más, como ideal.36,37
Las madres adolescentes que carecen de apoyo social y que están en un nivel socioeconómico más bajo son menos tendientes a amamantar en comparación con las madres mayores.38 Las madres adolescentes que están en un nivel socioeconómico más alto y que asisten a clases prenatales tienen tasas más altas de lactancia materna exclusiva al momento del alta hospitalaria.22
La preparación antes del nacimiento y el apoyo temprano son cruciales para una lactancia exitosa entre padres adolescentes.22 Los estudios han demostrado que ciertos comportamientos maternos tempranos, como el contacto piel a piel, se asocian con decisiones positivas e iniciación de la lactancia materna antes del alta hospitalaria.39 La educación de las madres sobre la lactancia extiende la duración de la misma.40,41
Las intervenciones relacionadas con la lactancia materna, incluyendo programas escolares, visitas domiciliarias y apoyo telefónico, demuestran que combinar educación y consejería produce mejores resultados en el inicio, la duración o la exclusividad de la lactancia materna.42,43 Los programas de apoyo de profesionales y pares han demostrado aumentar tanto la iniciación como la duración de la lactancia materna, pero pueden consumir muchos recursos.44
El uso regular de un extractor de leche también ayuda a continuar con la lactancia materna exclusiva.45 También deben alentarse las políticas para colaborar con la lactancia, como contar con el espacio y los tiempos de descanso apropiados en la escuela y el trabajo,
El cese de la lactancia se ha relacionado con la falta de conocimiento y el dolor asociado con la lactancia materna, a menudo como resultado de un posicionamiento inadecuado y apego al pecho.45 El rol de la pareja de la adolescente es importante porque su participación en la vida de la madre se asocia con un aumento de la lactancia materna.46
El pediatra puede preguntar sobre desafíos relacionados con la lactancia y brindar asesoramiento de apoyo para promover una lactancia materna exitosa. También puede alentar a las madres adolescentes a amamantar sus bebés para mejorar la vinculación así como el desarrollo cognitivo de sus niños.
• Adaptación a la maternidad
La transición a la maternidad para los adolescentes puede ser difícil, y suelen surgir temas y barreras comunes en las madres adolescentes de todas las etnias.47-51 Un tema frecuente es la coparentalidad, en la que la abuela materna u otra figura paterna ayuda en la crianza del niño.
Los estudios han demostrado que una coparentalidad más prevalente, específicamente con abuelas maternas, puede tener efectos positivos en la eficacia parental adolescente, en la competencia social, y en el logro académico de los niños.51 Estos resultados pueden ser fuertemente influenciados cuando la familia de origen otorga alta prioridad a valores familiares positivos.47
Además de que las madres adolescentes aprendan técnicas parentales exitosas, como una fuerte comunicación y un mínimo conflicto de coparentalidad, es importante que los profesionales identifiquen la preparación de los adolescentes para la paternidad. Algunas madres adolescentes no anticipan las nuevas responsabilidades, y esto se refleja en su disposición emocional para maternar.50 Existen herramientas de detección para identificar a las madres en alto riesgo de crianza no óptima y síntomas depresivos, como la herramienta de cribado Preparación Emocional y Responsabilidad Parental (PERP).50
Las madres adolescentes también pueden experimentar una baja autoestima durante el embarazo y pueden beneficiarse de apoyos sociales para mejorar la eficacia de crianza de sus hijos.52 Los cambios durante el embarazo pueden llevar a una imagen corporal más pobre, que puede conducir a actitudes maternas deficientes y afectar la capacidad para adaptarse a la maternidad durante el embarazo y posteriormente.48
Las madres adolescentes pueden tener dificultad para aceptar su embarazo, lo que las lleva a evitar pensar en su rol de maternidad durante el embarazo y solo incorporar pensamientos de identidad materna intermitentes durante
el mismo.50 A pesar de diversos factores de riesgo, las madres adolescentes pueden demostrar resiliencia y capacidad para manejar su hogar sin riesgo de maltrato infantil u otros efectos adversos en sus hijos.53 Estos hallazgos subrayan la importancia del apoyo de la familia y el pediatra para ayudar a las adolescentes en su transición a la maternidad y el autodescubrimiento de su identidad como madres.
• Paternidad
Al hablar del embarazo en la adolescencia, los pediatras pueden inadvertidamente pasar por alto el rol de la pareja de la madre adolescente. De todos los embarazos de madres adolescentes, se estima que del 18% al 35% involucran a padres menores de 20 años al momento del nacimiento.54
Existe un sesgo de género de larga data relacionado con las perspectivas y actitudes de los adolescentes varones hacia el embarazo y sus resultados, ya que la mayoría de la investigación se ha centrado en las perspectivas de las adolescentes con respecto a la visión de sus pares masculinos. Pocos estudios han explorado específicamente las opiniones de los adolescentes varones de forma directa.55
Aunque gran parte de la atención sobre la paternidad adolescente se centra en la madre, la participación y el compromiso del padre o pareja adolescente en la vida de su hijo es importante para el desarrollo psicosocial del niño.56 La literatura define la participación paterna en términos de compromiso, accesibilidad, y responsabilidad hacia el niño, en otras palabras, la cantidad de apoyo del padre a su pareja y a su hijo.57
Varios factores influyen en la dinámica padre-hijo, incluyendo la naturaleza de la relación romántica con la madre adolescente durante el embarazo y después del nacimiento, la capacidad paterna para proporcionar y apoyar a la familia, el nivel educativo y socioeconómico paterno, la relación del adolescente con su familia de origen, y el origen étnico, los valores culturales, y las creencias del mismo.58 La evidencia apoya que los padres que permanecen en una relación romántica con las madres adolescentes están más involucrados con sus hijos.58
La relación paternal entre el varón adolescente y su hijo o hijos está relacionada con el tipo de relación que él tiene con su propio padre. Los padres adolescentes que tuvieron grandes conflictos con sus propios padres son más propensos a tener signos y síntomas de depresión y menor compromiso con sus hijos.59
Es importante fomentar relaciones positivas entre los padres adolescentes y sus niños. Los trabajadores sociales, las clases de crianza y la educación formal paterna pueden ser grandes recursos para el padre adolescente.60 Se necesita más investigación sobre la paternidad adolescente porque la mayor parte de la literatura sobre embarazo adolescente incluye solo a las madres.
Además, los programas de prevención del embarazo adolescente a menudo están dirigidos a las mujeres.61–63 Las contribuciones positivas de los padres adolescentes no han sido bien estudiadas. Es importante entender el contexto social y demográfico de los padres adolescentes para proporcionar soporte integral a la pareja.
Los padres adolescentes son más propensos a vivir en la pobreza, que a menudo se repite de una generación a la siguiente. Los hijos de padres adolescentes son más propensos a convertirse en padres adolescentes en comparación con los hijos de padres mayores.64
Además, el uso de sustancias, las citas tempranas, la delincuencia escolar y el medio ambiente con alto riesgo físico son importantes predictores de paternidad adolescente.64 Las investigaciones han demostrado que los comportamientos sexuales de riesgo, el bajo logro educativo y la falta de auto-eficacia del control de la natalidad se asocian con paternidad futura en adolescentes varones.57
Los hombres adultos jóvenes que engendran hijos con madres adolescentes también son más propensos a tener un bajo nivel socioeconómico y carecer de conocimiento anticonceptivo.65 Es importante que los padres adolescentes conozcan los métodos anticonceptivos y entablen conversaciones con sus parejas para ayudar a disminuir la repetición de embarazos y el potencial de mayor estrés económico.
Los pediatras pueden alentar a los padres adolescentes a jugar un papel central en la vida de sus hijos. Si los padres adolescentes sienten que su rol parental es periférico o insignificante, probablemente no buscarán futuros consejos o educación sobre temas de paternidad.66 Por lo tanto, es importante que los pediatras promuevan la paternidad equitativa y proporcionen recursos comunitarios para ayudarlos en el desarrollo de su rol como padres.
Los hijos de madres adolescentes que siguen teniendo estrecho vínculo con su padre biológico tiene mejores resultados laborales y educativos, se deprimen menos y tienen menor riesgo de convertirse ellos mismos en padres adolescentes.67 El compromiso paterno afecta positivamente los resultados psicosociales, cognitivos y conductuales de los niños, con evidencia de que la convivencia de ambos padres se asocia con menor externalización de problemas de conducta en los hijos.67
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