Mejoría de los síntomas a largo plazo y calidad de vida | 28 JUN 21

Tratamiento quirúrgico del síndrome del ligamento arcuato medio

El objetivo de este estudio fue investigar los resultados a largo plazo reportados por los pacientes después del tratamiento quirúrgico del síndrome del ligamento arcuato medio.
Autor/a: Pather K, Kärkkäinen JM, Tenorio MR, Bower TC, Kalra M, DeMartino R, Colglazier J, Oderich GS, J Vasc Surg 2021; 73(6): 2050-8
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

El síndrome del ligamento arcuato medio (SLAM), también conocido como síndrome de compresión de la arteria celíaca (AC), o síndrome de Dunbar, es una condición infrecuente que a menudo origina controversia diagnóstica debido a su presentación clínica vaga, inconsistente asociación clínico-radiológica, y respuesta impredecible al tratamiento.

Se hipotetiza que este fenómeno clínico se origina por la compresión externa de la AC por el arco fibroso del ligamento arcuato medio (LAM), que atraviesa por delante de la aorta y conecta con los pilares diafragmáticos a nivel del hiato aórtico [1].

La compresión de la AC por el LAM se ve frecuentemente en pacientes con un origen alto de la AC y una inserción baja del LAM, y su prevalencia ha sido estimada en el 3% al 7% en los pacientes asintomáticos en los que se realiza un estudio por imágenes por otras indicaciones [2-5]. Por lo tanto, sólo una minoría de los pacientes con ese hallazgo radiológico tiene un síndrome doloroso real.

Se ha hipotetizado que un componente isquémico juega un rol en la etiología del SLAM, como se vio en un estudio en donde se encontró que los pacientes con tonometría de ejercicio gástrico mejorada después de la intervención estaban completamente libres de síntomas [6]. Asimismo, debido a la proximidad anatómica del ganglio celíaco, un componente neuropático puede ser un factor adicional en la etiología de los SLAM [7,8].

El pilar del tratamiento del SLAM es la liberación del LAM, que puede realizarse con abordaje laparoscópico, endoscópico retroperitoneal, o quirúrgico abierto [9].

Las intervenciones quirúrgicas están dirigidas a la descompresión de la AC y la ganglionectomía celíaca, que abordan la fisiopatología propuesta subyacente del dolor isquémico y neuropático, con hasta un 83% de éxito en la mejora de los síntomas, según una revisión sistemática que incluyó a 400 pacientes [10]. No obstante, hay muy pocos datos a largo plazo sobre recidiva de los síntomas y de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) después del manejo quirúrgico del SLAM en la población adulta [11-13].

El objetivo de este estudio fue investigar los resultados a largo plazo reportados por los pacientes después del tratamiento quirúrgico del SLAM.

Métodos

Diseño del estudio y pacientes

Este estudio fue aprobado por el Mayo Clinic Institutional Review Board. Todos los pacientes dieron su consentimiento para participar en protocolos de investigación clínica de riesgo mínimo. El estudio consistió en una revisión retrospectiva de historias clínicas, de un único centro asistencial, de todos los pacientes consecutivos evaluados para el manejo quirúrgico del SLAM, desde 1999 hasta 2018, en la Clínica Mayo.

Todos los pacientes derivados para tratamiento quirúrgico fueron sometidos a un estudio diagnóstico multidisciplinario, y aquellos elegidos para cirugía fueron incluidos en este estudio. La técnica quirúrgica ha sido previamente bien documentada, con los mismos principios aplicados a esta cohorte [14,15]. La elección del abordaje quirúrgico, abierto o laparoscópico, fue específica del cirujano, con consideraciones generales, incluyendo la anatomía del paciente, gravedad de la estenosis, necesidad de revascularización del la AC, comorbilidades médicas, y antecedentes de cirugías previas.

Se efectuó un eco-Doppler intraoperatorio (ED) para determinar si sólo la liberación del LAM era suficiente para mejorar la estenosis. La revascularización del la AC con un injerto de derivación o mediante angioplastia con parche, fue realizada si el examen ecográfico intraoperatorio mostraba estenosis persistente de la AC después de la descompresión del LAM. Se repitió la ecografía intraoperatoria para evaluar la permeabilidad de la reconstrucción de la AC antes del cierre.

Los datos demográficos de los pacientes, síntomas preoperatorios, resultados de las imágenes, detalles intraoperatorios, eventos adversos mayores (EAM), y datos del seguimiento clínico, fueron recolectados retrospectivamente de los registros médicos electrónicos. Los resultados de medio plazo se basaron en el primer seguimiento clínico dentro de los 12 meses después de la cirugía, obtenido de la revisión de la historia clínica.

El seguimiento a largo plazo se obtuvo a través de un único cuestionario transversal de una sola vez, enviado por correo a todos los pacientes incluidos en 2019. Los que no respondieron fueron contactados telefónicamente y se les reenviaron los cuestionarios a direcciones actualizadas, o los cuestionarios fueron completados por teléfono.

Los datos de contacto de todos los pacientes que no estaban disponibles se actualizaron a través de una herramienta de localización e investigación (Accurint, LexisNexis, New York, NY). Se envió una segunda ronda de cuestionarios a todas las direcciones actualizadas de los pacientes que no respondieron, junto con otro intento de contacto telefónico.

Todos los cuestionarios fueron administrados por un único coordinador independiente de la investigación. Se obtuvo un consentimiento informado formal de todos los pacientes que respondieron los cuestionarios.

Estudio diagnóstico

El SLAM fue definido por evidencia radiológica asociada con una presentación clínica sugestiva. Todos los pacientes fueron sometidos a una investigación gastrointestinal extensa para la exclusión de otras causas posibles de dolor abdominal, y el diagnóstico se estableció con un consenso de consultas de cirugía gastrointestinal y vascular.

Debido a la variabilidad en la interpretación de un diagnóstico de SLAM, se usaron imágenes con protocolos respiratorios para ayudar en la sugerencia de compresión de la AC [9]. Las imágenes incluyeron ED demostrando un pico de aumento de la velocidad sistólica (PVS) sugestivo de estenosis de la AC, en la inspiración máxima y espiración. Otras imágenes incluyeron tomografías computadas o angiografía por resonancia magnética, para ayudar en el diagnóstico.

Resultados intermedios

Los resultados a mediano plazo se basaron sólo en los datos de revisión de las historias de seguimiento clínico dentro de los 12 meses posteriores al procedimiento quirúrgico. Los criterios de valoración a mediano plazo incluyeron los síntomas descritos por el paciente en el seguimiento clínico, y las velocidades sistólicas máximas del ED durante la inspiración y la espiración.

El estatus de los síntomas en el seguimiento a mitad de período se determinó a partir de una descripción subjetiva documentada de los síntomas del paciente. El estatus de los síntomas a medio término se definió como una mejoría de los síntomas o ningún cambio.

Los pacientes con síntomas persistentes sin evidencia radiológica de estenosis de la AC fueron derivados, de ser necesario, a gastroenterología, para una evaluación adicional o para facilitar la consulta para el tratamiento del dolor.

Medición de resultados a largo plazo informados por el paciente

Los cuestionarios de seguimiento transversales de una sola vez contenían cuatro dominios principales para evaluar el alivio de los síntomas iniciales, la recurrencia de los síntomas, el estado actual de los síntomas y la CVRS:

1. Reporte de recurrencia de los síntomas recordados por el paciente y período de tiempo aproximado de la recurrencia, y una pregunta de casilla de verificación sobre si el paciente aún optaría por someterse a la operación tomando en cuenta su situación y experiencia actual.

2. Puntaje Visick. Una escala subjetiva usada para describir la severidad de los síntomas actuales y el efecto sobre la CVRS del paciente [16]

3. Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI). Treinta y seis preguntas caracterizando los síntomas gastrointestinales actuales, gravedad, y efecto sobre la CVRS, basado en una escala Likert de 5 puntos [17]. Las opciones más deseables obtuvieron puntos más altos.

4. Cuestionario de calidad de vida de doce ítems en formato corto versión 2 (SF-12v2). El SF-12v2 consiste en 12 preguntas evaluando 8 dominios sobre salud funcional y el bienestar. Se utilizaron algoritmos de análisis estándar para producir una puntuación basada en normas para cada dominio.

Asimismo, se utilizó una combinación estandarizada de dominios para producir una puntuación de componente físico (PCF) basada en normas, y una puntuación de componente de salud mental. La puntuación basada en normas permite comparar estas puntuaciones de dominio, con el promedio de la población general de los Estados Unidos [18].

Definiciones de resultados a largo plazo

Se utilizaron los datos de seguimiento del cuestionario para el análisis de la ausencia de síntomas. El estatus actual de los síntomas fue dicotomizado como “libre de síntomas” o “sintomático”, basado en la escala Visick y el autoreporte de la recidiva de los síntomas. Libre de síntomas fue definido por un puntaje Visick actual de 1 y 2. Sintomático fue definido por puntajes Visick actuales de 3u y 4.

Un puntaje Visick 3s cayó dentro del grupo libre de síntomas si el paciente no informó recurrencia y había permanecido mejorado. Alternativamente, un puntaje Visick 3s cayó dentro del grupo sintomático si el paciente reportó inicialmente mejora de los síntomas con recidiva posterior, y un puntaje Visick actual de 3s, 3u, o 4.

Los pacientes que no reportaron alivio después de la cirugía y un puntaje Visick actual de 3s, 3u, o 4, fueron definidos como fracaso del tratamiento. La recidiva de los síntomas fue definida como alivio inicial de los síntomas, con recurrencia posterior de los mismos en una escala Visick de 3s, 3u o 4. Se realizó un subanálisis sobre los que respondieron el cuestionario para determinar los factores asociados con los síntomas a largo plazo.

>Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron presentadas como conteos y frecuencias. Las variables continuas fueron expresadas como media y desvío estándar, o medianas y rango intercuartil (RIC), según lo apropiado. Se utilizó una prueba signed-rank de Wilcoxon emparejada para el análisis del PVS preoperatorio y postoperatorio no paramétrico en las imágenes de ED.

Los resultados de GIQLI y SF-12 fueron comparados entre los grupos libre de síntomas y sintomático, utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Se usó el método de Kaplan-Meier para estimar la ausencia de síntomas a 1, 2 y 5 años. La significación estadística fue definida por valores de P menores a 0,05. Se realizó un análisis univariado para determinar los factores asociados con los síntomas a largo plazo.

Se empleó un modelo de regresión logística para calcular la odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa IBM SPSS 24 (IBM) o el SAS versión 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) y se utilizó el programa Optum PRO Core (Optum, Eden Prairie, Minn) para el análisis de SF-12v2.

Resultados

Características basales de los pacientes

Se identificaron 113 pacientes como teniendo un diagnóstico de SLAM desde septiembre de 1999 hasta abril de 2018. De ellos, 100 pacientes fueron sometidos a cirugía y fueron incluidos en este análisis. La edad media de los pacientes tratados fue de 38 ± 18 años, y el 75% fueron mujeres.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) fue la condición de comorbilidad médica más común, vista en 35 pacientes. Ocurrió una comorbilidad psiquiátrica en 37 pacientes, frecuentemente ansiedad o depresión. Noventa y nueve pacientes reportaron dolor abdominal como su característica clínica de presentación

El paciente restante presentó vómito postprandial como síntoma dominante, asociado con evitación de la comida y pérdida de peso. Además, ocurrió pérdida de peso en 67 pacientes; la mediana de la pérdida de peso fue de 6,0 kg (RIC: 0-11) y ocurrió en una mediana de 3 meses (RIC: 0-12).

Preoperatoriamente, los síntomas que afectaron severamente o impidieron actividades del diario vivir habían estado presentes por una mediana de 12 meses (RIC: 6-24), precedidos frecuentemente por una historia de varios años de síntomas abdominales vagos.

Detalles del procedimiento y EAM

La descompresión quirúrgica se efectuó mediante un abordaje abierto en 81 pacientes y un abordaje laparoscópico en 19 pacientes. La mayoría de los pacientes (n = 10) que fueron sometidos a un procedimiento laparoscópico fueron tratados entre 2013 y 2014, con dos casos realizados antes de 2013 y los restantes 6 casos entre 2015 y 2018. Además, 17 pacientes requirieron revascularización de la AC con una derivación con injerto, y 8 pacientes con una angioplastia con parche de la AC.

Un paciente laparoscópico requirió una conversión no planificada a cirugía abierta. La conversión se debió a una lesión aórtica inadvertida con una hemorragia mayor, que fue tratada con reparación primaria y esplenectomía.

No hubo mortalidad operatoria. De los 100 pacientes operados, los EAM dentro de los 30 días ocurrieron en 21, incluyendo 19 pacientes que habían tenido procedimientos abiertos y 2 sometidos a procedimientos laparoscópicos.

No hubo diferencias significativas en las tasas de EAM para el abordaje abierto (23%) vs laparoscópico (11%; P = 0,35). La tasa de EAM fue de 4 en 25 (16%) para aquellos sometidos a revascularización, y de 17 en 75 (23%) para los que no necesitaron reconstrucción de la AC (P = 0,48).

Una pérdida estimada de sangre de más de 1 litro, insuficiencia respiratoria, e infarto de miocardio, ocurrieron en 8, 4 y 1 pacientes, respectivamente. Las complicaciones gastrointestinales incluyeron pancreatitis en dos pacientes e íleo postoperatorio en ocho. Once pacientes fueron sometidos postoperatoriamente a una angioplastia complementaria de la AC, con endoprótesis provisorias en dos pacientes.

Resultados intermedios

Ochenta y tres pacientes tuvieron un seguimiento clínico dentro de los 12 meses después de la cirugía (mediana: 2 meses; RIC: 1-4). Cincuenta y dos pacientes (63%) reportaron mejoría de los síntomas o resolución completa, mientras que 31 (37%) refirieron que los síntomas no habían cambiado.

No hubo diferencia significativa en el PVS pre y postoperatorio durante la inspiración en la imagen del ED para todos los pacientes (214 ± 85 vs 183 ± 62 cm/s; P = 0,21). Sin embargo, hubo un descenso significativo en el PVS durante la espiración después de la liberación del LAM (292 ± 115 cm/s preoperatoriamente, comparado con 203 ± 62 cm/s postoperatoriamente: P < 0,0001).

El PVS medio postoperatorio durante la espiración fue similar entre los pacientes que reportaron alivio de los síntomas y aquellos sin cambios en los síntomas (P = 0,52). Además, la disminución media del PVS durante la espiración después de la cirugía fue similar en los pacientes con y sin alivio de los síntomas.

Resultados a largo plazo

Un total de 46 pacientes respondió al cuestionario transversal con una media de 8 ± 4 años después del procedimiento inicial. De los restantes 54 pacientes que no respondieron, 2 rechazaron participar, 4 habían fallecido, y 48 no respondieron o no pudieron ser contactados.

Las características basales, características clínicas, abordaje quirúrgico, y reconstrucción del eje celíaco, no difirieron significativamente entre los que respondieron al cuestionario (n = 46) y los que no lo hicieron (n = 54). No obstante, los que respondieron el cuestionario tuvieron significativamente más edad (42 ± 19 años) que los que no respondieron (34 ± 16 años; P = 0,04).

 

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