Revisión sistemática y metanálisis | 24 MAY 21

Terapia inhalatoria triple o doble en asma moderada a grave

La terapia triple se asoció con menos exacerbaciones graves
Autor/a: Lisa H. Y. Kim, MD; Carol Saleh, MD; Anna Whalen-Browne, MD; et al Fuente: JAMA. Published online May 19, 2021. doi:10.1001/jama.2021.7872 Triple vs Dual Inhaler Therapy and Asthma Outcomes in Moderate to Severe Asthma

Puntos clave
Pregunta

¿La adición de un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) a los corticosteroides inhalados (ICS) y los agonistas β2 de acción prolongada (LABA) se asocia con diferencias en los resultados clínicos y los eventos adversos entre las personas con asma persistente de moderada a grave?

Hallazgos

En esta revisión sistemática y metanálisis que incluyó 20 ensayos clínicos aleatorizados y 11894 pacientes, la terapia triple (CSI, LABA y LAMA), en comparación con la terapia dual (CSI más LABA), se asoció significativamente con menos exacerbaciones graves del asma (riesgo proporción, 0,83) y un control del asma ligeramente mejor, pero sin diferencias significativas en la calidad de vida o la mayoría de los eventos adversos.

Significado

Entre los pacientes con asma moderada a grave, la terapia triple en comparación con la terapia dual se asoció significativamente con menos exacerbaciones graves del asma y mejoras modestas en el control del asma, pero sin diferencias significativas en la calidad de vida.

Importancia

Los beneficios y daños de agregar antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) a los corticosteroides inhalados (CSI) y los agonistas β2 de acción prolongada (LABA) para el asma moderada a grave siguen sin estar claros.

Objetivo

Sintetizar sistemáticamente los resultados y eventos adversos asociados con la terapia triple (CSI, LABA y LAMA) versus la terapia dual (CSI más LABA) en niños y adultos con asma persistente no controlada.

Fuentes de datos

Bases de datos de MEDLINE, Embase, CENTRAL, ICTRP, FDA y EMA desde noviembre de 2017 hasta el 8 de diciembre de 2020, sin restricción de idioma.

Selección de estudios

Dos investigadores seleccionaron de forma independiente ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparan la terapia triple frente a la dual en pacientes con asma moderada a grave.

Extracción y síntesis de datos

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron el riesgo de sesgo. Se utilizaron metanálisis de efectos aleatorios, que incluían datos de exacerbaciones a nivel de pacientes individuales. Se utilizó el enfoque GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) para evaluar la certeza (calidad) de la evidencia.

Principales resultados y medidas

Exacerbaciones graves, control del asma (medido mediante el Cuestionario de control del asma [ACQ-7], una lista de 7 elementos con cada elemento que varía de 0 [totalmente controlado] a 6 [gravemente incontrolado]; diferencia mínima importante, 0,5) , calidad de vida (medida con la herramienta Calidad de vida relacionada con el asma [AQLQ]; rango de puntuación, 1 [deterioro grave] a 7 [sin deterioro]; diferencia mínima importante, 0,5), mortalidad y eventos adversos.

Resultados

Se incluyeron veinte ECA que utilizaron 3 tipos de LAMA que inscribieron a 11894 niños y adultos (edad media, 52 años [rango, 9-71 años]; 57,7% mujeres).

La evidencia de alta certeza mostró que la terapia triple versus la terapia dual se asoció significativamente con una reducción del riesgo de exacerbaciones graves (9 ensayos [9932 pacientes]; 22,7% frente a 27,4%; cociente de riesgos, 0,83 [IC del 95%, 0,77 a 0,90]) y una mejora en el control del asma (14 ensayos [11230 pacientes]; diferencia de medias estandarizada [DME], −0,06 [IC del 95%, −0,10 a −0,02]; diferencia de medias en la escala ACQ-7, −0,04 [IC del 95%, - 0,07 a −0,01]). No hubo diferencias significativas en la calidad de vida relacionada con el asma (7 ensayos [5247 pacientes]; DME, 0,05 [IC del 95%, −0,03 a 0,13]; diferencia media en la puntuación AQLQ, 0,05 [IC del 95%, −0,03 a 0,13 ]; evidencia de certeza moderada) o mortalidad (17 ensayos [11595 pacientes]; 0,12% frente a 0,12%; cociente de riesgos, 0,96 [IC del 95%, 0,33 a 2,75]; evidencia de certeza alta) entre la terapia dual y triple.

La terapia triple se asoció significativamente con un aumento de la sequedad bucal y disfonía (10 ensayos [7395 pacientes]; 3,0% frente a 1,8%; cociente de riesgos, 1,65 [IC del 95%, 1,14 a 2,38]; evidencia de certeza alta), pero relacionados con el tratamiento y los eventos adversos graves no fueron significativamente diferentes entre los grupos (evidencia de certeza moderada).


La exacerbación grave del asma se definió por la necesidad de esteroides sistémicos durante ≥3 días, hospitalización, ingreso en cuidados intensivos o intubación o visitas al departamento de emergencias. La terapia triple indica corticosteroides inhalados (ICS), agonistas β2 de acción prolongada (LABA) y antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA), y la terapia dual indica ICS con un LABA. El cociente de riesgos instantáneos (0,84 [IC del 95%, 0,77-0,92]) se calculó a partir del modelo de regresión de Cox con fragilidad compartida por estudio. Estadísticas resumidas por paciente sobre el tiempo de observación: media (DE), 37,8 (16,5) semanas; mediana, 46,4 semanas (rango, 0,2-52 semanas [rango intercuartílico [IQR], 35,3-52,0 semanas, calculado bajo el supuesto de que IQR = 1,35 × DE).

 

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