Atualização do diagnóstico e do tratamento | 04 MAY 21

Pericardite aguda

Representa 5% dos quadros de dor torácica aguda
Autor/a: Tevfik F Ismail  Fuente: Clinical Medicine Journal DOI: https://doi.org/10.7861/clinmed.cme.20.1.4 Acute pericarditis: Update on diagnosis and management
Resumo

A pericardite representa em torno de 5% das apresentações de dor torácica aguda. A tuberculose é uma das causas mais importantes no mundo em desenvolvimento; no entanto, no Reino Unido e outros lugares desenvolvidos, a maioria dos casos é de origem idiopática/viral.

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) continuam sendo a base do tratamento. Pelo menos um em cada quatro pacientes está em risco de recorrência. Adicionar 3 meses de colchicina pode diminuir a mais da metade do risco (número necessário para tratar = quatro).

Os esteróides em baixas doses podem ser úteis como agentes de segunda linha para tratar recorrências como suplementos de AINEs e colchicina, mas não devem ser usados ​​como agentes de primeira linha. Para pacientes que falham nessa abordagem e/ou são dependentes de corticosteroides, o antagonista da interleucina-1β anakinra é uma opção promissora, e para os poucos pacientes que são refratários à terapia medicamentosa, a pericardiectomia cirúrgica pode ser considerada.

O prognóstico a longo prazo é bom com menos de 0,5% de risco de constrição para pacientes com pericardite aguda idiopática.

 

Introdução

O pericárdio consiste em um saco fibro-seroso que envolve o coração por uma capa mesotelial interna e uma capa fibrosa externa na qual o mesotélio é refletido. Produz até 50 ml de líquido que serve para lubrificar o movimento do coração e, em geral, serve para prevenir o movimento cardíaco excessivo.

A enfermidade do pericárdio resulta da inflamação do pericárdio, que por sua vez pode dar lugar a um derrame e a rigidez do pericárdio dá lugar a síndrome de constrição. O pericárdio visceral é inervado por ramos do tronco simpático que carregam fibras aferentes da dor em uma distribuição cardíaca e o vago que pode desencadear reflexos vagalmente mediados na pericardite aguda. Em contraste, o pericárdio parietal e fibroso é inervado por ramos somatossensoriais do nervo frênico que podem levar à dor referida ao ombro.

Diagnóstico e investigação inicial

A pericardite é uma causa relativamente comum de dor torácica que representa aproximadamente 5% de todas as admissões de dor torácica.

No Reino Unido, a maioria dos casos são idiopáticos e provavelmente de origem viral, em contraste com a situação no mundo em desenvolvimento, onde a tuberculose é uma causa comum. Os pacientes geralmente se queixam de dor no peito que é central, piora na inspiração ou na posição deitada e melhora quando se senta para frente.

  • Auscultação pode revelar um atrito pericárdico característico, embora possa ser evanescente e possa exigir avaliação repetida para detecção.
  • A eletrocardiografia (ECG) classicamente revela uma elevação ST generalizada em forma de sela com depressão PR associada e é útil para excluir outras causas de dor torácica.
  • A radiografia de tórax é normal a menos que haja um derrame pericárdico considerável.
  • Os marcadores inflamatórios (velocidade de sedimentação globular e proteína C reativa) se elevam e também pode haver ligeira elevação de troponina se a miopericardite estiver associada.

As elevações mais significativas e/ou as características clínicas ou ultrassonográficas da disfunção ventricular esquerda devem levar à consideração de miocardite.

O diagnóstico da pericardite aguda requer a presença de:

  1. Dor no peito.
  2. Atrito pericárdico.
  3. No eletrocardiograma: apresenta uma elevação do ST e/ou depressão de PR.
  4. Derrame pericárdico.

Se a incerteza diagnóstica persistir, a ressonância magnética cardiovascular com imagens ponderadas em T2 com realce tardio pelo gadolínio pode ser útil para confirmar a presença de qualquer inflamação pericárdica e excluir miocardite concomitante e outras diferenças (Figura 1).

Fig 1. Ressonância magnética cardiovascular em pericardite aguda. A) Imagem ponderada em T2 mostrando o pericárdio agudamente inflamado com derrame pleural bilateral associado. B) Sequência de realce com gadolínio revelando a ávida captação de contraste do pericárdio inflamado (seta). O pericárdio não melhora com contraste.

Evolução

A maioria dos casos se resolvem em um mês e o rendimento da investigação de um precipitante, particularmente a sorologia viral, é baixo e geralmente não é recomendado.

  • Uma pericardite que persiste por mais de 4 a 6 semanas, porém menos de 3 meses, é chamada de incessante.
  • A pericardite que persiste por mais de 3 meses é chamada de crônica.
  • Caso haja um período de remissão intermediaria na pericardite que dura mais de 4 a 6 semanas, ela é chamada de recorrente.

Essas nomeações são relevantes para determinas as decisões terapêuticas e as vias de investigação.

Estratificação do risco

Um histórico médico completo é um passo vital a estratificação do risco. Várias características clínicas podem preceder um maior risco de complicações e indicar a necessidade de investigações iniciais a pacientes hospitalizados e uma busca ativa da etiologia:

  • Febre > 38oC
  • Início gradual dos sintomas
  • Presença de um grande derrame (>20 mm)
  • Características da fisiologia do tamponamento cardíaco
  • Falta de resposta ao tratamento após 1 semana de anti-inflamatórios.

A presença de miopericardite, história de trauma, uso de anticoagulantes orais e história de imunossupressão são considerados marcadores prognósticos adversos menores que também podem desencadear avaliação hospitalar.

Tratamento

Para todos os pacientes, os guias atuais recomendam a restrição do exercício durante a duração dos sintomas e durante pelo menos 3 meses em atletas, embora isso se baseia mais na opinião de especialistas, e não em evidências sólidas.

 

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