Reducir el riesgo CV más que la presión arterial

Antecedentes

Los efectos de la disminución farmacológica de la presión arterial en rangos de presión arterial normal o normal alta en personas con o sin enfermedad cardiovascular preexistente siguen siendo inciertos. Se analizaron los datos de los participantes individuales de los ensayos aleatorios para investigar los efectos del tratamiento para bajar la presión arterial sobre el riesgo de eventos cardiovasculares importantes según los niveles iniciales de presión arterial sistólica.

Métodos

Hicimos un metanálisis de datos a nivel de participantes individuales de 48 ensayos aleatorios de medicamentos farmacológicos para bajar la presión arterial versus placebo u otras clases de medicamentos para bajar la presión arterial, o entre regímenes de tratamiento más versus menos intensivos, que tenían al menos 1000 personas. años de seguimiento en cada grupo.

Se excluyeron los ensayos realizados exclusivamente con participantes con insuficiencia cardíaca o intervenciones a corto plazo en participantes con infarto agudo de miocardio u otros contextos agudos. Los datos de 51 estudios publicados entre 1972 y 2013 fueron obtenidos por la Colaboración de Ensayos de Tratamiento para Reducir la Presión Arterial (Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido).

Se agruparon los datos para investigar los efectos estratificados del tratamiento para bajar la presión arterial en participantes con y sin enfermedad cardiovascular prevalente (es decir, cualquier informe de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o cardiopatía isquémica antes de la aleatorización), en general y en siete categorías de presión arterial sistólica (que van desde <120 a ≥170 mm Hg).

El resultado primario fue un evento cardiovascular importante (definido como una combinación de accidente cerebrovascular fatal y no fatal, infarto de miocardio fatal o no fatal o cardiopatía isquémica, o insuficiencia cardíaca que causó la muerte o requirió ingreso hospitalario), analizado según la intención de tratar.

Resultados

Los datos de 344.716 participantes de 48 ensayos clínicos aleatorios estaban disponibles para este análisis. Las presiones arteriales sistólica / diastólica medias antes de la aleatorización fueron 146/84 mm Hg en participantes con enfermedad cardiovascular previa (n = 157,728) y 157/89 mm Hg en participantes sin enfermedad cardiovascular previa (n = 186,988).

Hubo una extensión sustancial en la presión arterial de los participantes al inicio del estudio, con 31 239 (19 8%) de los participantes con enfermedad cardiovascular previa y 14928 (80%) de los individuos sin enfermedad cardiovascular previa que tenían una presión arterial sistólica de menos de 130 mm Hg.

Los efectos relativos del tratamiento para bajar la presión arterial fueron proporcionales a la intensidad de la reducción de la presión arterial sistólica.

Después de una mediana de seguimiento de 4 · 15 años (Q1 - Q3 2 · 97–4 · 96), 42 324 participantes (12 · 3%) tuvieron al menos un evento cardiovascular importante.

En los participantes sin enfermedad cardiovascular previa al inicio del estudio, la tasa de incidencia de desarrollar un evento cardiovascular mayor por 1000 personas-año fue 31 9 (IC del 95% 31 3-32 5) en el grupo comparador y 25 9 (25 4-26,4 ) en el grupo de intervención.

En los participantes con enfermedad cardiovascular previa al inicio del estudio, las tasas correspondientes fueron 39 · 7 (IC del 95%: 39 · 0–40 · 5) y 36 · 0 (IC del 95%: 35 · 3–36 · 7), en el comparador y la intervención grupos, respectivamente.

Tasas de eventos cardiovasculares importantes por reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica, estratificadas por asignación de tratamiento y estado de enfermedad cardiovascular al inicio del estudio. Los eventos cardiovasculares mayores se definieron como una composición de accidente cerebrovascular fatal o no fatal, infarto de miocardio fatal o no fatal o cardiopatía isquémica, o insuficiencia cardíaca que causa la muerte o requiere ingreso hospitalario. HR = índice de riesgo.

Los cocientes de riesgo (HR) asociados con una reducción de la presión arterial sistólica en 5 mm Hg para un evento cardiovascular mayor fueron 0 · 91, IC 95% 0 · 89–0 · 94 para participantes sin enfermedad cardiovascular previa y 0 · 89, 0 · 86-0 · 92, para aquellos con enfermedad cardiovascular previa.

En los análisis estratificados, no hubo evidencia confiable de heterogeneidad de los efectos del tratamiento sobre los eventos cardiovasculares mayores por el estado de enfermedad cardiovascular inicial o las categorías de presión arterial sistólica.

Investigación en contexto
Valor agregado de este estudio

En este proyecto colaborativo, recopilamos datos individuales a nivel de participante (DPI) de ensayos elegibles a gran escala de tratamiento para bajar la presión arterial. Con acceso a ENI de aproximadamente 350.000 pacientes asignados al azar al tratamiento en 48 ensayos, este análisis es la investigación más grande y detallada de los efectos estratificados de la disminución farmacológica de la presión arterial.

Los participantes se dividieron primero en dos grupos: los que tenían un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular y los que no lo tenían. Luego, cada grupo se dividió en siete subgrupos según la presión arterial sistólica al momento del ingreso al estudio (<120, 120-129, 130-139, 140-149, 150-159, 160-169 y ≥170 mm Hg).

Durante un promedio de 4 años de seguimiento, una reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica redujo el riesgo relativo de eventos cardiovasculares mayores en un 10%.

Los riesgos de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y muerte por enfermedad cardiovascular se redujeron en un 13%, 13%, 8% y 5%, respectivamente.

Las reducciones del riesgo relativo fueron proporcionales a la intensidad de la disminución de la presión arterial. Ni la presencia de enfermedad cardiovascular ni el nivel de presión arterial al inicio del estudio modificaron el efecto del tratamiento.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Este estudio pide un cambio en la práctica clínica que limita predominantemente el tratamiento antihipertensivo a personas con valores de presión arterial superiores a la media.

Sobre la base de este estudio, la decisión de recetar medicamentos para la presión arterial no debe basarse simplemente en un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular o en la presión arterial actual de un individuo. Más bien, los medicamentos para la presión arterial deben considerarse una herramienta eficaz para prevenir enfermedades cardiovasculares cuando el riesgo cardiovascular de una persona es elevado.

Este estudio no respalda las recomendaciones que especifican un umbral mínimo de presión arterial para el inicio o la intensificación del tratamiento, o un nivel mínimo para la reducción de la presión arterial.