Visitas virtuales posteriores al alta para cirugías de bajo riesgo

La atención con las mejores prácticas después del alta de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, requiere tiempo y contribuciones financieras de los pacientes y de los sistemas de atención de la salud. Los pacientes que residen en locaciones remotas o tienen un estatus socioeconómico bajo son particularmente susceptibles [1]. La telesalud abarca un rango amplio de tecnologías y tácticas.

El dominio del video en vivo involucra “interacción de 2 vías en vivo entre una persona y un médico usando tecnología audiovisual de comunicación” [2]. La tecnología virtual de video en vivo ofrece a los pacientes la posibilidad de interactuar con sus médicos, visual y verbalmente, para asegurar que se aborden todas sus preocupaciones, manteniendo la construcción de una visita tradicional en persona.

El acceso expandido de los servicios de telesalud a través de la atención virtual de video en vivo, puede compensar algunos costos asociados con la atención post egreso; sin embargo, no se ha establecido la seguridad de este modelo [3,4]. La conveniencia de las visitas virtuales puede mejorar el cumplimiento de las consultas de seguimiento, disminuyendo el uso post egreso de los centros de atención de urgencia y de los departamentos de emergencia (DE)

La tecnología de atención virtual ha ido evolucionando; su adopción está influenciada por muchos factores, incluyendo regulaciones y reembolsos cambiantes. Se anticipó que se convertiría en un lugar común durante la próxima década [5]. Cuando la crisis por la enfermedad de coronavirus 2019 (Covid-19) golpeó a los EEUU, hubo una rápida adopción del uso de las visitas virtuales, alimentado por una relación riesgo-beneficio alterada en el contexto de un distanciamiento social generalizado.

Los cambios que permitieron el reembolso de la telemedicina [6], y la eximición de los requisitos previamente existentes, de que los médicos de fuera del estado tuvieran licencia en el estado donde estaban brindando atención [7], reforzaron aun más la rápida asimilación. En ese escenario, comprender la seguridad de la telemedicina es fundamental para informar a los pacientes, a los médicos y a los sistemas de salud.

El objetivo de este estudio fue evaluar la no inferioridad de las visitas de atención virtual posteriores al alta, según lo medido por la tasa de consultas al hospital dentro de los 30 días (por toda causa) para pacientes sometidos a apendicectomía o colecistectomía mínimamente invasivas.

Se hipotetizó que no habría un aumento en la proporción de visitas hospitalarias dentro de los 30 días, para la atención virtual posterior al alta basada en video, en comparación con la atención estándar (en persona). Secundariamente se hipotetizó que: (1) el tiempo total de la visita (tiempo de espera y tiempo pasado con el médico) podría ser menor para los pacientes con visitas virtuales, y (2) que un gran porcentaje de pacientes con visitas virtuales completaría una cita de seguimiento posterior al alta.

Este ensayo randomizado de no inferioridad con control activo comenzó en agosto de 2017 y continuó hasta que las visitas clínicas postoperatorias en persona fueron discontinuadas debido a la Covid-19, en marzo de 2020. Los pacientes fueron reclutados de 2 hospitales, 1 centro de trauma de atención terciaria, nivel I (> 850 camas), el Carolinas Medical Center, y 1 hospital de comunidad de 196 camas en un ambiente urbano, el Carolinas Medical Certer-Mercy.

Los pacientes fueron elegibles para su inclusión:

1) si eran sometidos a una apendicectomía  o colecistectomía mínimamente invasivas (incluyendo laparoscópica y robótica)
2) si la cirugía era realizada por el grupo de cirujanos que cubren la llamada de cirugía general de emergencia (CGE) no asignada;
3) si tenían entre 18 y 90 años;
4) si hablaban inglés;
5) si tenían residencia en Carolina del Norte o Carolina del Sur; y
6) si tenían dirección de correo electrónico y la tecnología necesaria para completar una visita.

Este grupo de cirujanos se dedica a la cobertura de pacientes con CGE no asignados, comparte un modelo de cobertura grupal, y realiza procedimientos quirúrgicos electivos.

Los pacientes fueron excluidos si tenían:

1) duración de la estadía hospitalaria mayor a 3 días
2) imposibilidad de completar una visita virtual (falta de acceso a un dispositivo o a internet);
3) riesgo alto de complicaciones postoperatorias (apendicitis o colecistitis perforada);
4) condición médica, hallazgo de laboratorio, o discapacidad física que impedían su participación (determinadas por los investigadores principales o por los cirujanos actuantes);
5) egreso con drenajes
6) medicación narcótica (opioides) por dolor crónico; y/o
7) egreso a una locación distinta que el hogar.

Después del comienzo del ensayo, el protocolo fue actualizado para:

1) excluir a los pacientes con uso activo de cocaína
2) eliminar el requisito de que los pacientes con visitas virtuales se transfirieran automáticamente a en persona si eran admitidos en el hospital antes de su visita virtual programada.

Las visitas fueron completadas por un profesional práctico avanzado (PPA), tal como una enfermera práctica o asistente del médico, o un cirujano: el término “integrante del equipo quirúrgico” fue utilizado para referirse a ambos roles. Inicialmente, los integrantes del equipo quirúrgico estaban licenciados sólo en Carolina del Norte, pero 1 médico obtuvo licencia de Carolina del Sur durante el ensayo.

Un reporte diario identificó a los pacientes potencialmente elegibles, dentro de las ventanas de las 48 horas anteriores y siguientes. El estudio fue aprobado por el Atrium Health Institutional Review Board. Los pacientes fueron abordados por un miembro del equipo de investigación para ofrecerles la participación y obtener un consentimiento informado firmado. Los miembros del equipo de investigación que abordaron enrolaron, y randomizadon a los pacientes incluyeron a los investigadores principales (K.H y C.R), al coordinador de investigación (N.K), otro PPA que realizó las visitas virtuales, e investigadores asociados específicamente entrenados en el estudio.

Por protocolo, los pacientes randomizados para una visita virtual podían pasar a la visita en persona en el consultorio, por:

1) problemas técnicos no resueltos;
2) imposibilidad de realizar una evaluación completa;
3) necesidad/pedido de medicación para el dolor;
4) neoplasia maligna en la anatomía patológica; o
5) atención adicional aconsejada por el médico.

Otras razones para el cruce incluyeron el pedido del paciente y conflictos de programación.

Los datos demográficos de los pacientes y las comorbilidades fueron obtenidos de los registros médicos electrónicos (RME), y el empleo, la situación de vida, y el nivel más alto de educación, se obtuvieron mediante una encuesta al momento del enrolamiento. Los investigadores asociados obtuvieron el tiempo de visita posterior al alta para las visitas en persona.

Para las visitas virtuales, el asistente médico certificado registró el momento de llegada, y el miembro del equipo quirúrgico registró el tiempo en la sala de espera, y los tiempos de comienzo y finalización de la visita. Las visitas al hospital por cualquier causa dentro de los 30 días, fueron obtenidas del RME por el Center for Outcomes Research and Evaluation. Los datos del estudio fueron recolectados y manejados utilizando herramientas para la captura de datos electrónicos (REDCap [Research Electronic Data Capture]) alojadas en Atrium Health [8,9].

El coordinador de la investigación (N.K) revisó los RME a los 30 días (o el último seguimiento quirúrgico si era > 30 días) para monitorear los eventos adversos. Se envío por correo electrónico una encuesta a los pacientes 30 días después de la cirugía, para evaluar eventos adversos, incluyendo readmisión en otros centros asistenciales. Se enviaron recordatorios electrónicos si las encuestas no eran retornadas dentro de una semana, y se hicieron 2 intentos para contactar a los pacientes por teléfono.

Los pacientes fueron randomizados para la visita virtual o en persona, usando randomización de bloques permutados generada por computadora (J.Z), con un tamaño de bloque aleatorio de 6 y 9 en una forma 2:1, usando el módulo de randomización REDCap. Se ocultó la secuencia de asignación. No fue posible el cegamiento de la randomización después de la asignación, pero el resultado primario fue resumido por un equipo de recolección de datos independiente.

Las visitas en persona fueron programadas por personal de enfermería encargado de los egresos, durante las horas de trabajo o por llamada telefónica al paciente. A los pacientes con visita virtual se les dio un folleto detallando cómo acceder a la plataforma y crear un acceso seguro, y un número telefónico para llamar y programar una cita. Los pacientes que no habían llamado durante 3 días hábiles después del egreso fueron llamados hasta 2 veces por el equipo clínico para programar una cita.      

Se utilizó la plataforma American Well (Amwell), que ofrece tanto una aplicación para teléfonos móviles, como un portal en línea accesible para computadoras personales con capacidad para video. La visita virtual comenzó cuando el paciente accedió en un momento pre-programado y completó una visita basada en video con el asistente médico certificado, que confirmó la localización del paciente, identificación, y revisó los datos demográficos y los medicamentos hogareños.

Los pacientes fueron colocados luego en una sala de espera virtual hasta que el miembro del equipo quirúrgico los contactó, y se realizó por separado una visita virtual basada en video. Al finalizar la visita se les envió a los pacientes material educativo sobre su diagnóstico, vía MyAtrium (parte de MyChart; Epic) [10], o por correo postal.

La medición del resultado primario fue la proporción de consultas hospitalarias dentro de los 30 días post egreso, que comprendió todas las visitas al DE por cualquier causa, internaciones, y admisiones en observación, en cualquier hospital o DE ambulatorio dentro del Atrium Health System. El resultado primario se extrajo electrónicamente para cada paciente utilizando identificadores únicos de pacientes para encuentros clínicos dentro del RME.

Las mediciones de los resultados secundarios fueron la duración total de la visita, tiempo pasado con el equipo quirúrgico, y porcentaje de pacientes que completó una visita post egreso. Se utilizó Esri’s ArcMap 10.5.1, con una extensión de analista de red, para determinar el tiempo de viaje de ida más rápido (minutos) y la distancia (millas) desde la dirección de facturación del paciente al hospital en donde había sido operado. El análisis se realizó asumiendo que los pacientes viajaban al límite de velocidad indicado. En este análisis no se utilizó ninguna variable de hora del día.

La estimación del tamaño de la muestra se realizó previamente al comienzo del estudio, basado en el resultado primario de consultas hospitalarias post egreso dentro de los 30 días, y una incidencia histórica del 20% para la atención habitual en persona. La meta del enrolamiento fue 752 pacientes (501 para atención virtual y 251 en persona), para detectar un margen de no inferioridad elegido a priori del 8%, comparando la atención virtual frente a la presencial, y logrando una potencia estadística de 0,8 (α = 0,05). Se pre-planificó un análisis interino al 50% del enrolamiento, con revisión por parte de la junta de monitoreo de seguridad de datos (JMSD).

Los datos continuos fueron comparados con análisis de la varianza (incluyendo la prueba de t) o la prueba de Kruskal-Wallis. Los datos categóricos fueron comparados usando la prueba c² de Pearson, o la exacta de Fisher.

El análisis principal fue un análisis por intención de tratar (IDT), y un análisis secundario por protocolo (pacientes que completaron su intervención asignada) fue realizado tanto para el objetivo primario como para los secundarios. Se calculó un intervalo de confianza (IC) del 95% para la estimación del efecto entre 2 grupos, de 1-lado (para el resultado primario) y 1-lado (para todos los demás resultados). Todas las otras pruebas fueron de 2-lados (nivel de significación 0,05).