Resección pulmonar toracoscópica exitosa en pacientes pediátricos

La cirugía toracoscópica video asistida (CTVA) se ha vuelto cada vez más prevalente en la cirugía pediátrica y es ahora el estándar para la resección parenquimatosa pulmonar y de las ampollas (blebs) apicales, debido a su asociación con diminución del dolor, de la duración de la estadía hospitalaria (DEH) y cosmética mejorada [1-3].

Las primeras lobectomías toracoscópicas en los niños fueron efectuadas a comienzos de la década de 1990 [4]. No obstante, a pesar de la evidencia de su eficacia y de los resultados equivalentes de la CTVA, comparada con la toracotomía abierta convencional, menos del 50% de los niños con lesiones pulmonares congénitas (LPC) son tratados toracoscópicamente [3,5,6]. Debido a las imágenes prenatales más frecuentes y mejoradas, ha habido un aumento en el diagnóstico prenatal de LPC, con un consecuente incremento en las lobectomías más tempranas [3].

Las LPC tienen un rango amplio de presentación, debido parcialmente a la heterogeneidad en la patología, con algunas lesiones, como el secuestro brocopulmonar (SBP) y el enfisema lobar congénito (ELC) que son completamente benignas, y otras, como las malformaciones congénitas de la vía aérea pulmonar (MCVAP), que tienen un riesgo alto de complicaciones infecciosas y transformación maligna.

Mientras que la mayoría de los infantes son diagnosticados prenatalmente, el 20% se presentan fuera del período neonatal con infección recurrente, o con lesiones descubiertas incidentalmente en estudios por imágenes [3]. De los infantes diagnosticados prenatalmente, el 25% desarrollará síntomas tales como taquipnea o retracciones al nacimiento [7]. Los síntomas y la potencial transformación maligna son indicaciones para la lobectomía en infantes y niños con LPC. Sin embargo, el momento, tipo y beneficios potenciales de la intervención quirúrgica, para los infantes asintomáticos, son debatidos para algunas lesiones, tales como un SBP extralobar.

Entre los infantes asintomáticos, hasta el 30% desarrollará una infección dentro del primer año de vida y requerirá intervención quirúrgica [3].

Mientras que varios estudios han demostrado un riesgo aumentado de conversión a cirugía abierta (CCA), con infección activa y una historia previa de infección [8-10], otros no han mostrado diferencia en las tasas de conversión o en los resultados [6,10,11].

Los beneficios potenciales de la resección temprana para prevenir el desarrollo de síntomas y/o infección, deben ser balanceados con los riesgos potenciales de la cirugía y de la anestesia en los infantes más pequeños [12]. No obstante, hay datos variables sobre la seguridad y eficacia de la CTVA en los infantes más pequeños: algunos han mostrado éxito [5], mientras que otros han demostrado un riesgo aumentado de complicaciones [6,9].

En la actualidad, hay una falta de datos concluyentes para determinar el momento óptimo y los factores del paciente que contribuyen a una CTVA exitosa. En este estudio, el objetivo fue evaluar los patrones de uso y práctica de la lobectomía toracoscópica en la institución de los autores, e identificar los factores predictivos que conduzcan a una resección pulmonar toracoscópica segura y efectiva.

> Diseño del estudio

Después de la aprobación del Institutional Review Board (IRBSTU# 2020-0719), se realizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de un único centro asistencial. Todos los niños (< 18 años de edad) que fueron sometidos a resección pulmonar, desde junio de 2009 a julio de 2020, fueron incluidos. Los pacientes con registros médicos electrónicos incompletos y aquellos sometidos a resección pulmonar en cuña, fueron excluidos.

> Variables clínicas

Los datos recolectados incluyeron: demografía, hallazgos pre, intra y postoperatorios, y resultados. Los datos preoperatorios incluyeron: edad al momento del diagnóstico, edad al momento de la cirugía, peso al momento de la cirugía, presencia o ausencia de síntomas, antecedentes de infección o infección activa, y comorbilidades.

Los pacientes sintomáticos fueron definidos como aquellos con dificultad documentada para respirar, taquipnea, retracciones de la pared torácica, incapacidad para dejar la ventilación mecánica, o compromiso hemodinámico. La infección previa fue definida como 1 o más episodios documentados de infección respiratoria alta o neumonía, requiriendo terapia antibiótica.

Los hallazgos intraoperatorios incluyeron: procedimiento realizado, duración del procedimiento, necesidad de conversión a cirugía abierta, razón para la conversión (si era aplicable), presencia de adherencias, complicaciones, pérdida estimada de sangre, y cantidad transfundida de sangre cuando fue necesario.

La presencia de adherencias, complicaciones, y la pérdida estimada de sangre (PES), se obtuvieron del protocolo operatorio, según lo dictado por el cirujano en el registro. La PES y los requerimientos de transfusión fueron recolectados como volumen total y volumen basado en el peso (mL/kg). La presencia de infección activa fue señalada intraoperatoriamente y definida como inflamación significativa o purulencia en los espacios pleural, parenquimatoso o bronquial.

Los hallazgos postoperatorios incluyeron: necesidad de epidural y duración de su uso, cantidad de dosis de opioides recibidas, duración del tubo torácico, complicaciones postoperatorias, DEH, y readmisiones dentro de los 30 días. La duración del tubo torácico y la DEH fueron medidas en días. La duración de la epidural fue medida en horas.

> Análisis estadístico

Los datos se analizaron con base en el procedimiento final realizado. Se realizó un análisis de sensibilidad de las variables asociadas con la CCA, basado en el procedimiento intentado (intención de tratar).

Las variables cuantitativas son reportadas como media ± desvío estándar (DE). Las asociaciones univariadas de las variables cuantitativas fueron analizadas utilizando la prueba t de Student, o la U de Mann-Whitney, según lo apropiado.

Las variables cualitativas fueron analizadas por tabulación cruzada y estadística de chi-cuadrado. Los análisis multivariables fueron realizados usando un modelo de regresión logística ajustado por las variables significativas. El análisis de los datos fue efectuado usando el programa IBM SPSS (versión 26, 2019); la significación estadística fue determinada con una p < 0,05.

> Datos demográficos

De 115 pacientes, 96 cumplieron con los criterios de inclusión. Cincuenta y un pacientes fueron hombres (53%). Aproximadamente la mitad de los pacientes eran hispanos (55,8%). La mayoría de los pacientes tenían menos de 1 año de edad. Globalmente, los niños sometidos a resección pulmonar tenían 4 a 6 meses de edad (22,9%) y 7 a 12 meses de edad (29,2%).

Esos rangos de edad (4 a 6 meses, y 7 a 12 meses) siguieron siendo los rangos más comunes en los niños sometidos a CTVA. Sin embargo, hubo un rango bimodal de edad en los pacientes sometidos a toracotomías abiertas; el 16,7% tenía 4 a 6 meses de edad     , y el 21,4% de los niños era mayor de 10 años (p = 0,0001).

Eso va en línea con el aumento de peso de los pacientes sometidos a toracotomía abierta comparada con la CTVA (12,3 ± 7,3 kg vs 19,5 ± 21,7 kg; p = 0,02). Globalmente, la aplicación de la toracotomía laparoscópica aumentó desde el 16,7% en 2010, hasta el 87,5% en 2020 (p = 0,03) en todos los pacientes, y desde el 0% al 83% en los pacientes pesando 5 a 10 kg, sobre el mismo período de tiempo (p = 0,001).

> Factores preoperatorios

Se identificaron 41 pacientes (43%) asintomáticos. Las comorbilidades estuvieron presentes en aproximadamente el 25% de los pacientes. Treinta y tres pacientes (34,3%) tenían antecedentes documentados de infección pulmonar previa.

El diagnóstico más común fue MCVAP, seguida por SBP. Cuarenta y un pacientes (43%) tuvieron síntomas preoperatorios, 18 (43,9%) de los cuales fueron sometidos a toracotomía, y en 23 (56%) se intentó laparoscópicamente, con 13 (31%) resecciones toracoscópicas exitosas.

> Factores intraoperatorios

Al finalizar el procedimiento, la reparación toracoscópica fue efectuada en 54 pacientes y una toracotomía abierta fue realizada en 42 pacientes. Las adherencias intraoperatorias estuvieron presentes en 24 pacientes. Quince pacientes (15,6%) tenían una infección activa al momento de la cirugía. No hubo complicaciones ni mortalidad intraoperatorias.

No hubo diferencia en la duración de la operación entre CTVA (158 ± 87 min) y la toracotomía abierta (174 ± 99 min ( (p = 0,142). La PES global fue de 3,4 mL/kg, mientras que la PES fue significativamente menor en el grupo de toracoscopía (1,3 mL/kg) comparado con el grupo abierto (6,1 mL/kg) (p = 0,002).

> Resultados postoperatorios

El número total de pacientes que requirió transfusión perioperatoria de sangre fue significativamente menor en el grupo de toracoscopía (2 vs 11; p = 0,001). Ocho pacientes con toracotomía requirieron epidural postoperatoria en comparación con ninguno entre los pacientes con toracoscopía (p = 0,001).

El número medio de dosis de opioides en el grupo de CTVA fue de 4, comparado con 10 dosis en el grupo de toracotomía (p = 0,012). Los pacientes que fueron sometidos a toracoscopía tuvieron una mediana para la DEH de 2 días, vs 4 días para el grupo de cirugía abierta (p = 0,009).

La mortalidad relacionada con el procedimiento fue de cero para ambos procedimientos. No obstante, hubo 2 muertes en el grupo de cirugía abierta; 1 sufrió una retirada inmediata de la atención debido a agenesia pulmonar, y el segundo fue una muerte cerebral hipóxica por desplazamiento de la traqueostomía en un centro de atención a largo plazo, 6 semanas después de la operación. No hubo diferencias en las complicaciones postoperatorias o en la readmisión dentro de los 30 días.