Pinzamiento tardío y ordeñe del cordón umbilical

Cortar el cordón umbilical es inevitable; pero ¿debería apresurarse?

El pinzamiento diferido del cordón (PDC) facilita la transición del recién nacido a la vida extrauterina permitiendo que continúe la circulación fetoplacentaria mientras los pulmones se expanden después del nacimiento.¹ El ordeñe del cordón umbilical (OCU) es cuando la sangre en el cordón cortado o sin cortar se aprieta hacia el bebé.²

El PDC reduce la morbilidad y mortalidad neonatal, especialmente entre recién nacidos prematuros. En una revisión sistemática de 18 ensayos aleatorizados controlados (ECAs), el PDC (definido como ≥30 segundos) redujo el riesgo de mortalidad en un 32% en prematuros. ³ ECAs revelaron que el PDC redujo los riesgos de hemorragia intraventricular (HIV), enterocolitis necrosante y sepsis en recién nacidos prematuros; redujo la necesidad de transfusiones de sangre y de soporte respiratorio; mejoró los depósitos de hierro a los 3 a 6 meses; y mejoró los resultados del desarrollo neurológico a los 2 años.^3–6

En una revisión sistemática de 7 ECAs, el OCU redujo los riesgos de HIV y requerimiento de oxígeno y mejoró los niveles de hemoglobina entre los bebés prematuros.⁷ Sin embargo, un gran ECA reciente planteó preocupaciones sobre los riesgos de HIV con el OCU.⁸

El PDC es un método sencillo y económico, ^9,10 sin embargo, muchos proveedores de la salud son reacios a diferir el clampeo.^11,12 En California, al menos 42% de los recién nacidos prematuros (edad gestacional <32 semanas o peso al nacer <1500 g) ingresados en cuidados intensivos neonatales en 2016 no recibieron PDC.¹³

En Canadá, el 40% de los lactantes prematuros y el 53% de los recién nacidos prematuros ingresados en una UCIN en 2018 no recibieron PDC.¹⁴ Esto puede ser, en parte, debido a la persistencia de la costumbre, desconocimiento o desconfianza en la evidencia, y guías contradictorias o vagas.¹⁵

Para abordar las últimas tres cuestiones, los autores describieron sistemáticamente la orientación clínica sobre la transfusión placentaria para identificar lagunas en la orientación, concordancia con la evidencia disponible en ese momento (incluidos los beneficios para mortalidad prematura), ³ y calidad de la recomendación.

Realizaron esta revisión sistemática (Identificador PROSPERO CRD42019143332) según la orientación metodológica disponible para realizar una revisión sistemática de guías.^16,17

> Fuentes de datos

Buscaron en las siguientes 10 bases de datos académicas y de guías del 1 de enero de 2010 al 17 de julio de 2019: Ovid Medline, Ovid Embase, Índice de Enfermería y Literatura de Salud Afines, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Web of Science, Infobase de Guía de Práctica Clínica (GPC), Red Internacional de Guías, Evidencia del Instituto Nacional de Salud y de Excelencia en el Cuidado (NICE en inglés), Guías del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y Base de Datos Médica. Buscaron a mano los sitios web de los miembros de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia que tenían sitios web con recomendaciones.

> Criterios de inclusión

Los autores incluyeron, sin restricciones de idioma, las versiones más recientes de GPCs y otras recomendaciones publicadas después de 2010 que proporcionaran al menos 1 recomendación sobre PDC u OCU entre recién nacidos pretérmino o a término.

En base a la definición proporcionada por el Instituto de Medicina, definieron las GPCs como declaraciones desarrolladas por un dedicado panel multidisciplinario, tras una minuciosa revisión de la evidencia, para optimizar decisiones del paciente y del médico.¹⁸

También informaron sobre otras declaraciones que no se pueden describir como GPCs (declaraciones de posición y de consenso) con el fin de resumir de forma exhaustiva todas las recomendaciones que informan las prácticas de manejo del cordón por parte de los proveedores.

> Extracción de datos

Dos revisores (S.K.L. y K.N.) pesquisaron de forma independiente los títulos y resúmenes y los textos completos. Los datos de los textos completos incluidos sobre la autoría de las guías, la metodología de desarrollo de las guías, las recomendaciones de PDC y OCU y las fuentes de evidencia que respaldan las recomendaciones fueron resumidas mediante el uso de un formulario de extracción de datos piloto. Se discutieron las discrepancias entre revisores para llegar al consenso y un tercer revisor (S.D.M) fue consultado, según fue necesario.

> Evaluación de la calidad

Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de las recomendaciones incluidas utilizando la herramienta de Evaluación de Guías para la Investigación y Evaluación II (AGREE II en inglés) modificada.¹⁹

AGREE II se modificó para incluir solo 3 de los 6 dominios (alcance y propósito, claridad de presentación e independencia editorial). Los 3 dominios restantes (implicación de las partes interesadas, rigor de desarrollo, y aplicabilidad) se eliminaron por 3 razones clave.

1. Primero, solo 3 dominios fueron puntuados para que AGREE II valore la calidad de las recomendaciones destacadas para el manejo del cordón específicamente (en lugar de la calidad de las recomendaciones sobre otros temas), lo que refleja con mayor precisión el tema de investigación.

2. En segundo lugar, los autores querían evitar el sesgo de evaluar las pocas guías dedicadas al manejo del cordón con mayor calidad que la mayoría de las guías, que tenían un alcance más amplio o un enfoque diferente (p. ej., trabajo de parto prematuro) y, por lo tanto, recomendaciones menos completas sobre el manejo del cordón.

3. Finalmente, debido a que los revisores no tenían experiencia en todos los temas abordados por las guías (p. ej., reanimación neonatal), querían evitar la puntuación arbitraria de áreas en las que no tenían el conocimiento.

La credibilidad clínica y la implementabilidad de las recomendaciones relevantes sobre el manejo del cordón se evaluaron utilizando Recomendación de Excelencia de Evaluación de Guías para la Investigación y Evaluación (AGREE-REX en inglés), que comprende 3 dominios (aplicabilidad clínica, valores y preferencias, e implementabilidad).²⁰

También aplicaron AGREE II y AGREE-REX para documentos de posición y consenso. Aunque es importante tener en cuenta que estas declaraciones reciben inherentemente evaluaciones de menor calidad porque no siguen el riguroso desarrollo de la metodología de la GPC que AGREE está diseñado para evaluar, los autores querían evaluar todas las recomendaciones usando un marco coherente.

AGREE aconseja a los usuarios que determinen sus propios umbrales para interpretar puntuaciones de acuerdo con el contexto de su estudio. Por lo tanto, de acuerdo con una serie de otras revisiones sistemáticas de las GPCs, ^21,22 los autores consideraron puntaciones de dominio ≥ 50% como consistentes con puntuaciones de mayor calidad y < 50% como consistentes con menor calidad. Debido a que los diferentes dominios no fueron igualmente relevantes en este estudio, los autores no agruparon juntos puntuaciones de dominio, y en su lugar informaron puntuaciones de dominio individuales.

> Análisis de los datos

Calcularon la proporción de trabajos que recomiendan PDC y OCU en bebés prematuros o nacidos a término. Informaron los detalles de las recomendaciones y sus concordancias con el más alto nivel de evidencia disponible en el momento de la publicación sobre el beneficio sobre la mortalidad del PDC entre los bebés prematuros porque plantearon la hipótesis de que los médicos serían más propensos a emplear el PDC si era compatible con este tipo de evidencia.

Las búsquedas recuperaron 4765 registros. Después de excluir 1540 duplicados, analizaron 3225 títulos y resúmenes y seleccionaron 311 para la selección de texto completo. Antes de resolver discrepancias, los revisores tuvieron un 97% de acuerdo para la inclusión y exclusión de textos completos. Incluyeron 44 trabajos, ^23-66 de los cuales 24 cumplieron criterios de GPC porque fueron desarrollados por un panel internacional tras una búsqueda sistemática y síntesis de la evidencia para informar al médico y al paciente de las decisiones.¹⁸

Veinte trabajos fueron descritos como documentos de posición o declaraciones de consenso o no pudieron ser confirmados como GPC debido a la falta de detalles en la metodología de desarrollo de las guías o a la falta de una búsqueda exhaustiva de pruebas.

Los trabajos incluidos representaron las opiniones de 35 sociedades de profesionales nacionales e internacionales, comúnmente en los campos de la obstetricia, la partería, neonatología, pediatría y resucitación.

Los trabajos abordaron una audiencia global pero predominantemente de países de ingresos altos: 33 de 44 abordaron 17 diferentes personas de países de altos ingresos, 4 específicamente de Europa, 5 de 5 diferentes países de ingresos medios, y 3 tenían un enfoque global.

> Calidad de los trabajos

En el instrumento AGREE II modificado para evaluar el rigor metodológico, 18 de 44 (41%) trabajos tenían alta calidad en los 3 dominios (alcance y propósito, claridad de presentación e independencia editorial).

En el instrumento AGREE-REX para evaluar la calidad de las recomendaciones, 11 trabajos (25%) fueron de alta calidad en los 3 dominios (aplicabilidad clínica, valores y preferencias, e implementabilidad). Ocho trabajos (18%) tuvieron alta calidad en todos los dominios de AGREE II y AGREE-REX, con los trabajos de NICE³² y la Organización Mundial de la Salud (OMS) ⁴¹ con las puntuaciones más altas en general.

En AGREE-REX, la aplicabilidad clínica se utiliza para evaluar la calidad de la revisión de evidencia y la aplicabilidad a médicos y pacientes: 31 trabajos se puntuaron como de alta calidad en este dominio. Valores y preferencias fue el dominio más débil en general (solo 11 de alta calidad); es utilizado para evaluar los esfuerzos realizados para hacer recomendaciones y resultados importante para los médicos, pacientes y tomadores de decisiones y de políticas.

> Recomendaciones sobre PDC

• Resumen de las recomendaciones de PDC

Cuarenta y cuatro declaraciones contenían un total de 70 recomendaciones sobre PDC para subpoblaciones; 24 recomendaciones eran específicas para bebés prematuros, 3 para recién nacidos extremadamente prematuros (≤ 28 semanas), ^29,33,62 y 3 que abordan los casos de prematuros extremos y prematuros moderados. ^23,30,55

Treinta y uno aplicaron a bebés prematuros y a término, y 15 aplicaron solo a recién nacidos a término (>37 semanas). Dos recomendaciones fueron específicas para gestaciones múltiples.^23,24 Tres trabajos identificaron gemelos monocoriónicos o múltiples como una contraindicación para PDC.^23,31,34

Tres recomendaciones no respaldan explícitamente el PDC en ciertas instancias.

1. Primero, una opinión del Comité de Prácticas Obstétricas del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG en inglés) declaró que hay evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra del PDC en las gestaciones múltiples.²⁴


2. En segundo lugar, una GPC de la Sociedad de Obstetras y ginecólogos de Canadá declaró que en recién nacidos a término, los beneficios del PDC deben estar equilibrados con los riesgos de ictericia neonatal que requieren fototerapia.⁴³
    
3. Finalmente, una GPC del grupo de trabajo italiano para el manejo del pinzamiento del cordón umbilical recomienda el pinzamiento inmediato en la recolección de sangre del cordón umbilical para familias en riesgo.²³

En cuanto al modo de parto, 3 recomendaciones sobre bebés prematuros, ^23,57 3 sobre recién nacidos a término, ^23,25,57 y 1 en bebés tanto prematuros como a término proporcionaron recomendaciones específicas de PDC después de la cesárea .⁵⁷

• Momento óptimo para diferir el clampeo

Cincuenta y uno de 67 (76%) recomendaciones que respaldan el PDC hicieron una recomendación sobre la duración óptima para diferir el clampeo. La duración más corta basada en la evidencia incluyeron de 30 a 60 segundos en bebés prematuros, de 30 a 60 segundos en recién nacidos a término, y ≤30 segundos en recién nacidos prematuros y a término.

Las duraciones más largas basadas en la evidencia incluyeron de 30 a 180 segundos en bebés prematuros, hasta que la pulsación del cordón cese en bebés a término y ≥ 60 segundos en prematuros y recién nacidos a término. El menor tiempo límite recomendado de duración óptima fue de al menos un minuto (20 recomendaciones), mientras que 10 recomendaciones sugirieron un límite superior como máximo de un minuto.

Entre las 51 recomendaciones que incluyeron un momento óptimo, los autores revisaron las fuentes de evidencia que los autores citaron para apoyar el tiempo sugerido.

Para 11 tiempos (22%), no se citaron fuentes de evidencia. En 25 (50%), se citaron estudios primarios o revisiones sistemáticas. En 6 (12%), los autores citaron otras guías en lugar de una investigación primaria.

Para los 9 tiempos restantes (18%) recomendados, los autores citaron evidencia para apoyar la recomendación; sin embargo, hubo un desajuste entre el límite superior o el inferior de las duraciones recomendadas en las fuentes de evidencia y las duraciones recomendadas en los trabajos.

Por lo tanto, los autores no pudieron determinar con confianza si y cómo estas recomendaciones fueron informadas por la evidencia citada, opinión de expertos y decisiones de consenso de autores.

• Contraindicaciones para el PDC

Las contraindicaciones maternas e infantiles comunes para el PDC incluyen sangrado materno significativo y condiciones maternas inestables (6 trabajos), necesidad de reanimación neonatal inmediata (29 trabajos), frecuencia cardíaca infantil <60 latidos por minuto (2 trabajos), y sospecha de asfixia fetal (1 trabajo).

Las contraindicaciones uteroplacentarias comunes incluyeron preocupaciones sobre la integridad del cordón y la circulación placentaria y desprendimiento de placenta o placenta previa (7 trabajos).

> Recomendaciones sobre OCU

Las 23 recomendaciones sobre OCU en 20 trabajos fueron más cautelosas y menos detalladas que las de PDC. Quince recomendaciones sugirieron que se puede considerar el OCU cuando el PDC es inviable y cuando hay sangrado materno significativo, cuando hay necesidad de apoyo neonatal inmediato, o en caso de situaciones de emergencia.

Solo 4 recomendaciones proporcionaron sugerencias sobre el número de veces para ordeñar el cordón, que van de 2 a 5 veces. Trece trabajos desalentaron el uso de rutina del OCU por insuficiente evidencia de sus beneficios y daños.

> Concordancia con la evidencia en el beneficio sobre la mortalidad del manejo del cordón umbilical