Mordeduras de perros en niños

Se estima que hay 700 millones de perros en todo el mundo y decenas de millones de personas son heridas por perros cada año. ^{1, 2} Hay nueve millones de perros en el Reino Unido con 25% de los hogares dueños de un perro doméstico. ³

Entre los años 2014 y 2018, el número de ingresos hospitalarios por "mordeduras y golpes de perros" (que ahora se denominarán "mordeduras de perros") aumentó un 17% a más de 8000 por año en Inglaterra. ⁴ 

En los EE.UU., las mordeduras de perros representan un promedio de 337.103 consultas de emergencia por año. Se estima que 5 países de bajos ingresos tienen una mayor incidencia de mordeduras y muertes resultantes que los países de ingresos altos debido a la prevalencia de la rabia y a la relativa falta de acceso a una atención sanitaria adecuada. ² 

Este estudio se basa en el manejo y la prevención de mordeduras de perros en los países de ingresos altos y medianos, pero también puede tener relevancia en otros contextos.

Las mordeduras de perros representan casi el 70% de todos los ingresos hospitalarios por mordeduras de mamíferos que cuestan al estado una gran cantidad de dinero por año. ^{6 7} 

Hay una variación regional significativa en las tasas de internación por mordeduras de perros. En Inglaterra, las tasas más altas se observan en las zonas más desfavorables (medida por el Índice de Privación Múltiple), con la tasa más alta reportada en Merseyside (27,0 por cada 100 000 habitantes). ⁶ 

Los niños son más propensos que los adultos a recibir atención médica por estas lesiones. ⁸ Los menores de 9 años se ven afectados desproporcionadamente (17,6 por cada 100 000 habitantes) y representan dos tercios de las admisiones entre los niños de 18 años.⁶ Específicamente, la investigación ha identificado dos grupos de edad de niños que son mordidos con mayor frecuencia: los menores de 2 años,^9-11 y los de 9 a 12 años. ^{9 12} 

Es probable que la verdadera incidencia de mordeduras de perros sea subestimada, ya que los estudios han encontrado que sólo un tercio de las víctimas de mordeduras de perro buscan tratamiento médico y de las que lo hacen, no todas recibirán tratamiento en un entorno hospitalario y por lo tanto no se incluirían en las cifras anteriores. ^{13 14} Además del impacto físico, las mordeduras de perros a menudo acarrean costos psicológicos para la víctima y sus tutores,^15-18 que es subestimado.

> Historia y examen

Las lesiones pediátricas por mordeduras de perros pueden poner en peligro la vida o las extremidades, debido a lesiones internas en los órganos, daño isquémico o contaminación bacteriana. ¹⁹ Por lo tanto, la evaluación inicial de una víctima pediátrica de mordedura de perro sigue el mismo enfoque que el de un paciente con traumatismo. ²⁰ 

Una vez estabilizado el paciente, se puede realizar una evaluación en profundidad de la mordedura. 

Una historia detallada del incidente puede revelar información sobre el patrón de trauma, resaltar las preocupaciones sobre la protección e informar la evaluación de riesgos tanto para tétanos como para rabia (si no es en un área libre de rabia). La documentación precisa y exhaustiva sobre las circunstancias del daño también es esencial para la investigación de los asistentes en esta área, que puede informar a los esquemas de prevención de mordeduras.

Los detalles relativos a la circunstancia de la mordedura deben tenerse en cuenta pidiendo descripciones (en lugar de interpretaciones) de los comportamientos de perros y niños antes y durante el evento. Deben evitarse las etiquetas basadas en supuestas motivaciones del comportamiento de los perros, como "celos" o "territorialidad." Debe recopilarse información relativa a la raza de perro, el sexo y el estado de esterilización, si se conoce. 

Se debe tener en cuenta la salud general del perro, ya que las condiciones como el dolor o la enfermedad pueden contribuir a un comportamiento agresivo. ²¹ Los perros pueden mostrar agresión inducida por el dolor que puede no ser fácilmente reconocida por el cuidador, destacando la importancia de evaluaciones veterinarias profesionales regulares incluso si se percibe que el perro está sano. Además, cualquier caso anterior de agresión debe ser preguntado, ya que un historial de comportamiento agresivo es un factor de riesgo para futuras mordeduras. ^{22 23} En los casos en que exista un historial conocido de comportamiento agresivo, se debe aconsejar que se consulte a un veterinario especializado en comportamiento.

En la población pediátrica, es esencial identificar las preocupaciones en relación al episodio. El Instituto Nacional de Excelencia en Salud (NICE) aconseja que una mordedura de perro a un niño en el contexto de una supervisión inadecuada debería levantar sospechas de negligencia. ²⁴ Sin embargo, la comprensión de una supervisión adecuada en torno a los perros no es universal y las formas de mejorar las habilidades de supervisión de los cuidadores no están claras.

Por lo tanto, la evaluación del contexto en el que el niño resultó herido, las circunstancias en las que el niño se encuentra con el perro y la historia tanto del comportamiento del perro como de las prácticas de supervisión de los cuidadores informarán acerca del riesgo continuo para el niño. Esta evaluación es de particular importancia cuando el perro es propiedad de la familia o con frecuencia está cerca del niño.

El conocimiento de las circunstancias de la lesión, además del tamaño del perro en relación con el niño, puede proporcionar información sobre el patrón esperado de lesiones. Un mecanismo de "mordida y liberación" da lugar a heridas de tipo punción, mientras que un mecanismo de "agarre y retención" puede conducir a un espectro de lesiones, desde laceraciones simples hasta pérdida de tejidos blandos, con o sin lesiones estructurales o internas significativas del órgano. ²⁵ 

El estado médico de la víctima debe tenerse en cuenta con especial atención a los factores de riesgo para desarrollar sepsis, incluidos los inmunocomprometidos o asplénicos. ²⁶ 

La evaluación de las lesiones debe incluir la ubicación anatómica, el tipo y la profundidad de las heridas. Se debe tener en cuenta una evaluación de la afección estructural subyacente, incluido el estado neurovascular distal a la lesión. 

Las heridas deben evaluarse para detectar el alcance del tejido desvitalizado, los signos de infección o cuerpo extraño. Se han identificado fracturas óseas subyacentes en casos de mordeduras de perros con tan frecuencia como el 7,7%. ²⁷ Por consiguiente, las radiografías deben realizarse cuando se sospeche una fractura subyacente, cuando la herida abarque una articulación y para excluir cuerpos extraños radiopacos profundos, como los dientes. ^{28 29}

Debe realizarse una evaluación del riesgo de tétanos y rabia.

 En la actualidad, el Reino Unido se considera un país "sin riesgo" para rabia de un perro. ³⁰ No obstante, esta situación está actualmente amenazada por la importación de perros sin vacunas válidas. ³¹ 

En el caso de mordeduras ocurridas en otros lugares se debe evaluar el riesgo y, cuando se indique, el tratamiento post exposición administrado de acuerdo con la orientación de Salud Pública de Inglaterra (PHE). ³⁰ PHE aconseja que las heridas con desvitalización extensiva del tejido o contaminación pesada con suelo o material agrícola deben considerarse de alto riesgo para tétanos. 

Se debe aconsejar a estos pacientes que completen el calendario de inmunización con normalidad. Para las personas con antecedentes de vacunación incompleta para su edad, se debe administrar toxoide tetánico con o sin inmunoglobulina de tétanos, de acuerdo con el nivel de riesgo evaluado.

NICE recomienda profilaxis antibiótica para heridas punzantes, lesiones por mordeduras en las manos, pies, cara o genitales, pacientes inmunodeprimidos y aquellos que requieren cirugía o con una lesión estructural subyacente. ²⁸ 

Otras recomendaciones incluyen el suministro de antibióticos para todas las heridas de mordeduras que presenten 8 horas o más de evolución. ²⁸ Sin embargo, el uso de antibióticos para las heridas que se presentan después de 48 horas sin signos de infección no está indicado debido a un beneficio limitado en este contexto. ²⁵ Estas recomendaciones se basan en gran medida en opiniones de expertos, con excepción de las mordeduras en la mano, que están respaldadas por un examen Cochrane. ³³

 Los patógenos comunes que se encuentran en las heridas de mordeduras de perros infectadas incluyen pasturella, staphlococcus y especies de Streptococcus y por lo tanto se recomienda una cobertura antibiótica de amplio espectro, como amoxicilina/ácido clavulánico, durante 1 semana. ^{28 29} 

Para pacientes alérgicos a la penicilina menores de 12 años, se debe solicitar asesoramiento a un infectólogo. ²⁸ Las mordeduras en pacientes con signos de infección sistémica deben controlarse de acuerdo con los protocolos locales de sepsis, asegurando que se tomen cultivos de heridas y sangre para ayudar a guiar los tratamientos antimicrobianos.

Se deben irrigar todas las heridas por mordedura para prevenir la infección. 

No se recomienda irrigar bajo presión debido al riesgo de propagación de bacterias en tejidos más profundos. ²⁸ No existen pruebas que apoyen el uso de agua estéril sobre agua tibia de la cañilla, y ésta se recomienda para las medidas de primeros auxilios. ²⁸ 

Debe alentarse a  que la herida sangre ligeramente para ayudar a expulsar cualquier cuerpo extraño o contaminante. 

Debe realizarse el debridamiento de todo el tejido desvitalizado y la eliminación de cualquier material extraño restante. ²⁸

El cierre primario de las heridas por mordeduras es un tema controvertido. Con una irrigación adecuada, las tasas de infección por cierre primario y cierre no retrasado o retrasado en heridas simples que se presentan a tiempo son similares. ^{28 34} 

En general, las heridas que presenten 24 horas o más tarde después de la injuria, aquellas que estén clínicamente infectadas o las heridas punzantes sin lesiones estructurales, deben cerrar por “segunda” es decir en forma secundaria. ²⁸ Debería considerarse especialmente el cierre primario a las heridas en zonas estéticamente sensibles, ya que esto puede proporcionar un mejor resultado estético. ³⁵ 

Las laceraciones simples se pueden afrontar en el servicio de emergencias con anestesia local con o sin sedación, si las la condiciones están dadas y el niño lo tolera. Sin embargo, las laceraciones complejas o los niños que no pueden tolerar la intervención bajo sedación deben ser derivados para su debridamiento y reparación quirúrgica. 

Las heridas con pérdida de tejido o lesiones estructurales subyacentes, incluidas las fracturas, deben derivarse al equipo quirúrgico adecuado para un mejor manejo. La necesidad de cirugía reconstructiva en forma de injertos o colgajos de piel se ha notificado en hasta el 5,1% de los casos. ²⁷ 

Las heridas punzantes o con signos de infección localizada deben recibir antibióticos y reevaluarse en un plazo de 48 horas. ²⁸ El seguimiento de las heridas depende del lugar, del tamaño, de la intervención realizada y del riesgo previsto de infección.

El impacto psicológico de las mordeduras de perros a menudo está mal documentado y, por lo tanto, mal reportado. Los estudios han demostrado un espectro de alteraciones psicológicas en los niños después de una mordedura de perro desde comportamientos de evitación hasta diagnóstico formal de trastorno de estrés postraumático (TEPT). ¹⁶ 

Boat y colaboradores15 encontraron que en más del 70% de los casos de mordedura de perro, los padres reportaron al menos una nueva relación con el comportamiento. Casi un tercio de los niños demostraron un nuevo miedo o evitación de los perros y una quinta parte experimentó pesadillas tras el incidente. Ji y colaboradores¹⁶ encontraron una incidencia del 5% del TEPT a los 3 meses después del hecho. 

Los síntomas del trastorno de estrés postraumático pueden variar y van desde comportamientos de evitación y adormecimiento hasta aumento de la excitación, hipervigilancia y recuerdos vívidos. ³⁶ Estos síntomas de angustia pueden experimentarse de forma aislada, por lo que no cumplen los criterios para un diagnóstico de trastorno de estrés agudo (TEA) o TEPT y pueden pasar desapercibidos. ¹⁶

El impacto psicológico se observa tanto en los niños tratados en el servicio de emergencias como en los que requieren internación. ¹⁶ Sin embargo, tanto el TEA como el TEPT parecen ocurrir con mayor frecuencia en los niños que requieren internación por sus lesiones. ¹⁶ Se requiere más investigación para determinar si esto es simplemente un reflejo de la gravedad de la lesión o si la intervención hospitalaria en sí es un factor determinante.

El impacto psicológico puede persistir durante muchos meses después del incidente. 

Peters y colaboradores¹⁷ encontraron que en una cohorte de 22 niños tratados en el entorno del departamento de emergencias,¹² habían reportado síntomas de TEPT durante más de 1 mes cuando fueron entrevistados en un intervalo medio de 7 meses después de la lesión.

También es importante tener en cuenta que hay un impacto psicológico en los cuidadores de las víctimas pediátricas. Boat y equipo¹⁵ encontraron que el 85% de los padres cuyo hijo sufrió una lesión por mordedura de perro reportaron cambios en sus propios sentimientos después del incidente. Dos tercios reportaron sentimientos de culpa y cerca de la mitad reportaron sentirse enojados o temerosos por la seguridad de su hijo.

Los cuidadores de un niño involucrado en un evento traumático deben ser informados de las respuestas normales al trauma (síntomas como pesadillas, comportamiento de evitación, aumento de las dificultades conductuales) y se les debe aconsejar que se pongan en contacto con su pediatra si estos síntomas persisten más allá de 1 mes. ³⁷ 

Dadas las diversas presentaciones de trastornos psicológicos tras el trauma, tanto en adultos como en niños, y las complejas emociones que rodean en busca de ayuda, parecería adecuado un enfoque más proactivo para la detección y la derivación a psicología. Sin embargo, este enfoque está limitado por la baja calidad y la evidencia limitada de una intervención temprana para prevenir el desarrollo del TEPT. ³⁷

Cada vez hay más pruebas sobre los patrones y factores de riesgo potenciales de las mordeduras de perro en la población pediátrica. Sin embargo, esto es limitado debido a que si el paciente no buscó atención médica la documentación clínica es insuficiente sobre las circunstancias de la mordedura. ¹⁰ 

Los niños menores de 5 son más propensos a presentar lesiones en la cabeza y el cuello ^{5, 27}. Se cree que esto es el resultado de una serie de factores, incluyendo la altura del niño y la tendencia a gatear o jugar en el suelo.²⁷ 

En particular, los niños de 1 a 2 años tienden a colocar su rostro cerca de objetos nuevos o en movimiento que pueden desencadenar una reacción en un perro³⁸. 

Niños mayores de 9 años son más propensos a sufrir lesiones en sus extremidades, presumiblemente debido a su mayor altura y las extremidades siendo el punto más cercano al animal durante una mordedura²⁷.  En la mayoría de los estudios, a menudo se informa que los niños son mordidos con más frecuencia que las niñas,39- 42 años, pero no en todos los casos⁴³. 

En el 70% de los casos de mordeduras de perro, el perro es propiedad de un miembro de la familia y los niños son más comúnmente mordidos en el hogar^{5 10}.  

Las mordeduras de perro en pediatría son comunes en los meses de verano y ocurren con mayor frecuencia entre las 16:00 y las 20:00 y los fines de semana ^{5 44} .Esto puede reflejar tiempos en los que los niños son más propensos a estar cerca de los perros, potencialmente sin supervisión, durante la preparación de alimentos o las horas de comida^{10 44}.