Anastomosis por compresión magnética sin incisión para la obstrucción gastrointestinal

En la anastomosis por compresión magnética (ACM), se colocan 2 imanes de tierra rara en la luz del órgano que se anastomosa, lo que induce necrosis en el sitio de compresión, permitiendo su adsorción§ . Esta técnica puede inducir espontáneamente una anastomosis similar a la creada mediante cirugía, pero con menor invasividad [1].

En términos de su aplicación clínica, se espera que el procedimiento sea una alternativa a la cirugía en pacientes con serias comorbilidades, antecedentes de cirugía abdominal complicada, o complicaciones postoperatorias.

En la región esofágica, la atresia esofágica en los niños ha sido tratada exitosamente con la ACM [2,3]. En la región hepatobiliar, se ha efectuado exitosamente una ACM para la estenosis biliar severa y la obstrucción biliar completa, que son difíciles de manejar usando intervenciones no quirúrgicas convencionales [4-6]. No obstante, su aplicación en la región gastrointestinal todavía se está desarrollando.

Se han presentado anastomosis gastrointestinales exitosas en animales usando ACM, y su no inferioridad en relación con la anastomosis convencional con sutura o grampas ha sido reportada, basado en la tolerancia detallada a la presión anastomótica y los exámenes histológicos [7-13].

Sin embargo, hay sólo unos pocos reportes de anastomosis gastrointestinales en seres humanos [14-18], y no hay disponibles series de casos con muestras de gran tamaño. Por lo tanto, la validez y factibilidad de la ACM para la anastomosis gastrointestinal no son claras.

Graves y col. [14], reportaron que podía crearse una anastomosis gastrointestinal efectiva usando ACM durante una cirugía abierta bajo anestesia general, comparable con una anastomosis intestinal convencional usando engrampadora o suturas. Los autores de este trabajo hipotetizaron que la ACM puede ser una alternativa valiosa y menos invasiva a la cirugía, si se puede realizar seguramente sin utilizar anestesia general.

Este estudio retrospectivo apuntó a evaluar la seguridad, eficacia, y factibilidad de la ACM para la obstrucción gastrointestinal, sin requerir anestesia general.

En esta serie retrospectiva de casos, 14 pacientes que fueron sometidos a una anastomosis gastrointestinal o una derivación gastrointestinal con ACM, en el Department of Surgery of the International University of Health and Welfare Hospital, desde enero de 2013 hasta octubre de 2019, fueron enrolados.

Fueron elegibles para la inclusión los pacientes adultos con obstrucción o estenosis gastrointestinales que requerían alguna anastomosis intestinal, pequeña o grande, para restaurar la continuidad intestinal, con severas comorbilidades, antecedentes de cirugía abdominal complicada, o complicaciones postoperatorias, y que no eran capaces de tolerar una cirugía.

Los pacientes en los que se consideró imposible la colocación adecuada de imanes y aquellos con órganos interpuestos identificados durante la evaluación previa al tratamiento, fueron excluidos porque tenían un riesgo alto de lesión de otros órganos.

El procedimiento de ACM fue aprobado por el Institutional Review Board del International University of Health and Welfare Hospital (aprobación n° 13-B-90). Se obtuvo un consentimiento informado de todos los pacientes. El objetivo final primario fue el éxito técnico de la ACM. Los objetivos finales secundarios fueron el tiempo del procedimiento, duración de la formación de la anastomosis, complicaciones, duración de la estadía hospitalaria, y cantidad de días hasta el comienza de la ingesta oral.

> Evaluación pretratamiento

Los pacientes fueron sometidos a seriadas gastrointestinales y tomografía computada mejorada (TCm), para confirmar la ausencia de interposición de otros órganos entre los sitios anastomóticos, y para calcular la longitud de la estenosis y la distancia entre los imanes.

> Imanes utilizados

Se usaron imanes de cobalto-samario. Los imanes colocados en los lados oral y anal del tracto intestinal se denominaron "imanes hijos" e " imanes padres", respectivamente. Esos imanes tenían un diámetro de 10 a 25 mm y 5 mm de grosor. Eran imanes en forma de disco de 1.800 a 3.500 gauss. Los imanes fueron elegidos dependiendo de los diámetros del intestino y de la estenosis (Fig. 1A). Siempre se emplearon imanes menores a 17,5 mm de tamaño para el intestino delgado, y mayores de 22,5 mm para el colon.

• FIGURA 1: Imanes y dispositivos utilizados en la ACM. (A) Imanes de cobalto-samario. Desde la izquierda: 12,5 mm, 15 mm, 17,5 mm, 22,5 mm x 5 mm. (B) El imán es transportado por un catéter en canastilla de litotricia (flecha).

> Técnica quirúrgica

Con el paciente en posición supina, el procedimiento fue realizado bajo guía constante fluoroscópica, con la administración endovenosa de 0,4 mg de flunitrazepam, por un equipo de 2 cirujanos y 1 radiólogo. Para alojar el imán padre, la estenosis – si estaba presente – fue dilatada temporalmente con un catéter balón con guía de alambre (CRE Ballon Catheter, Boston Scientific), permitiendo el paso de un endoscopio o tubo de íleo.

Luego se insertó un alambre guía de 0,045 a 0,049 pulgadas (Pathwinder, Created Medic Co, Ltd), a través del cual se pasó el imán (Fig. 1B). Un catéter con canastilla de litotricia (CCL) (Lithotripsy Basket Catheter; Zeon Medical), generalmente usado para litotricia biliar, se usó para llevar los imanes a los órganos elegidos.

El CCL se usó directamente a través del alambre guía o bajo guía endoscópica. Para el tracto intestinal distal, que no podía ser alcanzado con el CCL, se usó un imán externo poderoso para ubicar el imán interno. Si el tracto intestinal estaba completamente obstruido, se insertó un tubo de íleo o un endoscopio desde el ano o desde una gastrostomía o enterostomía preexistente.

Seguidamente, se abordó el tracto intestinal accesible más cercano al lado oral con un alambre guía, sobre el que se colocó el imán usando el CCL. La guía se dobló aproximadamente a 30 grados, a 10 cm de la punta, para que el imán no se saliera espontáneamente por peristalsis, lo que podría ocurrir si el imán se moviera hacia la punta del alambre guía. Después de confirmar que los imanes se habían adsorbido en la posición elegida, el endoscopio y el alambre guía fueron removidos, finalizando el procedimiento.

> Manejo postoperatorio

La posición del imán fue controlada diariamente con radiografías simples de abdomen. La completitud de la anastomosis fue identificada por el cambio en la posición de los imanes. Los imanes pasaron espontáneamente a través del ano; si la excreción de los imanes era lenta, los mismos fueron recuperados endoscópicamente.

Luego que los imanes fueron recuperados, la anastomosis fue observada unos días después usando un endoscopio. Si era esperable una re-estenosis y era considerado necesario prevenirla, se colocó un tubo de íleo para mantener permeable la anastomosis, o se efectuó una dilatación con balón regularmente. La cantidad requerida de dilataciones dependió del diámetro de la anastomosis.

> Seguimiento

Si no se presentaron síntomas después de completar las dilataciones, no se requirieron exámenes regulares distintos a los de la enfermedad subyacente.

> Presentación de casos

Yeyunocolostomía (Caso 1) (Fig. 1e)

• Figura 1e: esquema de la paciente 1 (yeyunocolostomía con ACM)

La paciente tenía cáncer cervical con recidiva en los ganglios linfáticos para-aórticos y múltiples metástasis pulmonares (después de una histerectomía radical y anexectomía bilateral, con linfadenectomía pelviana bilateral). Un nódulo diseminado causó un íleo refractario.

Dado que la cirugía no estaba indicada debido al severo estado funcional, se prefirió una derivación usando ACM (Fig. 2A). El tubo de íleo insertado preoperatoriamente fue reemplazado con un alambre guía, y se usó el CCL para llevar un imán hijo de 17,5 mm al yeyuno, a 150 cm del ligamento de Treitz. Un imán padre de 22,5 mm fue llevado al colon transverso usando un colonoscopio, y se confirmó la adsorción de ambos imanes (Figs. 2B y 2C).

Se colocó un tubo de íleo en el yeyuno para su descompresión, finalizándose el procedimiento. La anastomosis fue creada 11 días después (Fig. 2D). Se efectuaron dilataciones con balón a intervalos de 7 días para prevenir la re-estenosis.

Después de 8 dilataciones se produjo una perforación anastomótica y se realizó cirugía de emergencia (drenaje abierto e ileostomía). Los hallazgos intraoperatorios revelaron la presencia de la perforación anastomótica. El curso postoperatorio fue sin incidentes, y la paciente egresó a los 120 días de la ACM.

• FIGURA 2: Anastomosis intestinal grande vía intestino delgado. (A) Estenosis (flecha) debida a diseminación de nódulos en el íleon terminal antes de la ACM. (B) El endoscopio y CCL se combinaron para transportar los imanes desde el lado oral al yeyuno, y desde el lado anal al colon transverso. (C) Ambos imanes fueron adsorbidos. (D) Vista endoscópica de la anastomosis completada (flecha) (20 días después de la ACM).

Colorectostomía (Caso 5) (Fig. 2e)

• Figura 2e: esquema del paciente 5 (colorectostomía con ACM)

Paciente de 59 años. Se realizó drenaje abierto y colostomía transversa en asa por perforación diverticular sigmoidea y peritonitis. Seis meses después se realizó sigmoidectomía (con preservación de la colostomía) y el paciente fue derivado por estenosis completa de la anastomosis en el colon sigmoides (Fig. 3A).

Un imán hijo de 17,5 mm fue colocado en el colon sigmoides desde la colostomía transversa, usando un tubo de íleo. Un imán padre, del mismo tamaño, fue colocado en el recto utilizando un endoscopio a través del ano, y ambos imanes fueron adsorbidos (Figs. 3B y 3C). La anastomosis fue inducida 7 días después. Dado que la misma era lo suficientemente grande, no fue necesario hacer dilataciones.; por lo tanto, el tratamiento quedó completado. Dos meses después, se cerró exitosamente la ostomía.

• FIGURA 3: Anastomosis en el intestino grueso vía el intestino grueso. (A) Estenosis completa de la anastomosis en el colon sigmoides (flecha). (B) El imán fue transportado desde la colostomía transversa por un tubo de íleo. Un imán padre fue transportado desde el ano hasta el sitio designado, con un endoscopio gastrointestinal bajo. (C) Ambos imanes fueron adsorbidos. (D) Vista endoscópica de la anastomosis completada (14 días después de la ACM).

Yeyunoyeyunostomia (Caso 10) (Fig. 3e)

• Figura 3e: esquema del paciente 10 (yeyunoyeyunostomía con ACM)

Paciente de 64 años. Se efectuó una gastrectomía total abierta por cáncer gástrico. Se realizaron dilataciones endoscópicas repetidas con balón para una estenosis no anastomótica del yeyuno proximal, pero no fueron efectivas (Fig. 4A).

Se consideró una reoperación con anastomosis intratorácica como altamente invasiva. El imán padre no pudo pasarse a través de la estenosis; por lo tanto, se usó un catéter con balón para dilatar, a una presión de 4 atm a 16 mm, por 3 minutos.

Un imán padre de 17,5 mm fue transportado desde el lado anal de la estenosis usando un CCL. Seguidamente, un imán hijo de 17,5 mm fue colocado al final del yeyuno proximal y ambos imanes fueron adsorbidos (Figs. 4B y 4C).

La anastomosis se desarrolló 21 días después, lo que fue confirmado por endoscopía alta (Fig. 4D). Se realizaron 3 dilataciones endoscópicas para prevenir la estenosis. El tratamiento fue completado sin reaparición de los síntomas.