¿Es mi corazón?

Introducción

Experimentar un síntoma que sugiera una enfermedad cardíaca o ser investigado o diagnosticado con cualquier tipo de problema cardíaco es aterrador. Si bien esto puede parecer una afirmación obvia, es un hecho que a veces se olvida en la práctica clínica. Hace casi un siglo, Auerback, citando a Conor, señaló: “La reacción psíquica a la duda sobre la integridad del corazón ... parece ser mucho más violenta y profunda que en el caso de cualquiera de los otros órganos internos” .

La naturaleza especialmente emotiva de los síntomas cardíacos puede ser uno de varios factores que contribuyen tanto a las presuntas tasas altas de síntomas cardíacos en los trastornos somatomorfos como a los altos niveles de comorbilidad psiquiátrica (como depresión y ansiedad) asociados con síntomas cardíacos de origen orgánico o no orgánico.

El diagnóstico y manejo de los síntomas cardíacos funcionales es un desafío. Requiere de la articulación entre múltiples condiciones físicas potenciales (incluidos trastornos cardíacos, gastrointestinales, musculo-esqueléticos, respiratorios, neurológicos, vasculares y hematológicos), síntomas somáticos de un trastorno psiquiátrico (como ansiedad, depresión, ataque de pánico o trastorno de estrés postraumático) o una combinación de estos problemas.

El conocimiento, la sensibilidad y la curiosidad acerca de las creencias y las atribuciones de salud que los pacientes tienen con respecto al significado de sus síntomas es el primer principio de evaluación y manejo. Estos deben obtenerse y abordarse directamente durante la investigación, el diagnóstico y el tratamiento. El lenguaje, el enfoque clínico y la información proporcionada en las consultas pueden tener un impacto tanto en la experiencia del paciente como en el curso de la enfermedad, incluida la persistencia de los síntomas y el uso de los servicios de salud.

Es de vital importancia que los médicos reconozcan la realidad y el impacto de estos síntomas en los pacientes.

Presentación clínica y clasificación

Los síntomas comunes incluyen dolor precordial no cardíaco (NCCP), palpitaciones, disnea y síncope. Existe una variación sustancial en la presentación y la gravedad. Algunos pacientes presentan un solo síntoma (como el NCCP) mientras que otros presentan múltiples síntomas (como fatiga, dolor en el pecho, dificultad para respirar y palpitaciones).

La gravedad varía desde angustia leve o preocupación por la resolución de los síntomas hasta síntomas persistentes, angustia severa, discapacidad asociada y uso extremadamente elevado de la atención médica.

Existe un debate continuo sobre la mejor forma de clasificar estas presentaciones y la terminología utilizada para describirlas. Los enfoques han incluido la descripción de síndromes que involucran un síntoma (p. Ej., NCCP), varios síntomas (“síndrome de distrés corporal”) compatibles con el sistema cardiopulmonar y síntomas que involucran múltiples sistemas corporales. Se ha sugerido que los sistemas de clasificación basados ​​en factores pronósticos (por ejemplo, síntomas autolimitados versus síntomas recurrentes y persistentes) tienen beneficios prácticos.

El dolor precordial no cardíaco (NCCP) (también conocido como Síndrome X y dolor torácico inespecífico) se define como dolor torácico similar a una angina sin evidencia de enfermedad de las arterias coronarias epicárdicas.

El hallazgo de que el 82% de los pacientes con NCCP que habían tenido causas gastrointestinales se excluyó como la causa del dolor también cumplió con los criterios para al menos otro trastorno funcional que destaca algunos de los desafíos con un enfoque de clasificación basado en síntomas

Patogénesis

Como ocurre con todos los trastornos funcionales, la patogenia de los síntomas es poco conocida. Se ha realizado una serie de estudios para explorar los posibles mecanismos fisiológicos en la NCCP. Los estudios de inhalación de dióxido de carbono demuestran la provocación farmacológica de dolor torácico provocado por ansiedad y se han informado hallazgos de aumento de la sensibilidad a la presión y al dolor en el esófago.

Los estudios neurobiológicos sobre la patogenia de los trastornos de ansiedad han sugerido una mayor capacidad de respuesta sensorial. La percepción de los latidos del corazón (interocepción) se ha investigado como los mecanismos detrás del aumento de la autoevaluación de las sensaciones somáticas y la evaluación cognitiva disfuncional relacionada de lo que significan estas sensaciones. Si bien son interesantes, estos hallazgos aún no se han traducido en la práctica clínica habitual.

Los modelos puramente biológicos no alcanzan la interrelación bien conocida y observada entre los elementos psicológicos y fisiológicos de los síntomas físicos persistentes.

Las atribuciones de salud pueden influir en el desarrollo y la persistencia de los síntomas, ya que los pacientes con síntomas médicamente inexplicables son más propensos a atribuir su enfermedad a causas físicas en comparación con otros factores. Los modelos más convincentes consideran múltiples factores que contribuyen al desarrollo y persistencia de síntomas funcionales. Dichos modelos vinculan el impacto fisiológico del estrés crónico con una mayor sensibilización a los síntomas físicos, la hipervigilancia de los síntomas resultantes y las respuestas conductuales, incluida la evitación del estrés y el monitoreo de los síntomas, menos estrategias de afrontamiento en comparación con controles sanos y otros pacientes con dolor crónico.

La relevancia particular de estos hallazgos para el médico es que la falta de explicación sobre cuáles son estos síntomas puede aumentar la ansiedad, los síntomas y el foco de los síntomas, perpetuando y empeorando la ciclo.

¿Qué tan comunes son estos problemas?

Las tasas de prevalencia informadas varían según el entorno del estudio (p. Ej., Atención primaria frente a atención secundaria) y los criterios utilizados para cuantificar o clasificar la presentación clínica. Se han informado estimaciones de síntomas médicamente inexplicables observados en las clínicas de cardiología en alrededor del 30-40% de las presentaciones.

Dentro de la atención primaria, los síntomas asociados con el sistema cardiopulmonar aparecen consistentemente en los tipos más comunes de síntomas descritos por 3 a 10% de todos los pacientes adultos que tienen síntomas persistentes médicamente inexplicables.

Con la excepción del NCCP, los estudios epidemiológicos han tendido a centrarse en síntomas médicamente inexplicables de manera más amplia en lugar de solo presentaciones cardíacas. Dentro de este trabajo, existen asociaciones con el sexo femenino, la edad más joven y el empleo actual; sin embargo, existen diferencias para aquellos con síntomas persistentes.

La epidemiología de NCCP, específicamente, está relativamente mejor estudiada. Es extremadamente común con una prevalencia a 1 año del 14%, lo que representa el 37-61% de las consultas en el departamento de emergencias con dolor torácico. Es más común en adultos más jóvenes y no hay diferencias de género significativas.

Las pistas demográficas pueden ayudar a tranquilizar al médico que proporciona un diagnóstico a los pacientes más jóvenes, pero en los pacientes mayores o en aquellos con más factores de riesgo de enfermedad coronaria, tienen una influencia mínima en el trabajo clínico y las investigaciones elegidas.

Abordaje clínico y diagnóstico

Desafortunadamente, el diagnóstico de los trastornos cardíacos funcionales se retrasa con frecuencia y, en ocasiones, los pacientes consultan a numerosos profesionales sanitarios sin recibir un diagnóstico satisfactorio.

La naturaleza inespecífica de algunos síntomas cardiopulmonares y la superposición con síntomas físicos de ansiedad, síntomas somáticos de depresión, trastornos gastrointestinales superiores y trastornos convulsivos significa que la identificación y el manejo requieren un enfoque sistemático.

Esto implica la exclusión de patología grave junto con la consideración y evaluación de cualquier condición de salud mental comórbida desde el principio.

Esto permite la identificación temprana de cualquier causa psiquiátrica de los síntomas y la evaluación de trastornos psiquiátricos comórbidos, que son muy comunes en las enfermedades cardíacas. Es fundamental contar con una historia rigurosa, un uso prudente de las investigaciones y una buena comunicación con el paciente.

Los diagnósticos diferenciales para el NCCP, síncope y palpitaciones son amplios y se describen junto con las investigaciones sugeridas. Los diagnósticos diferenciales psiquiátricos incluyen trastornos afectivos, abuso de sustancias y trastorno de estrés postraumático.

Entre los pacientes que se presentan con NCCP, la exclusión de los síndromes coronarios agudos es la prioridad, seguida de las causas gastrointestinales.