Crise adrenal em pacientes idosos

As crises adrenais são manifestações graves de insuficiência adrenal que requerem hospitalização e apresentam risco de eventos cardiovasculares, lesão renal aguda e morte.

Evidências de estudos populacionais indicam que adultos > 60 anos têm maior incidência de insuficiência adrenal e crise adrenal, com maior incidência específica de crise adrenal por idade, pois dobra entre 60 e 69 anos e a partir de 80 anos.

> Epidemiologia da insuficiência adrenal

A insuficiência adrenal é um distúrbio raro com prevalência estimada em 300 casos por milhão de pessoas e surge como resultado de uma ampla gama de patologias destrutivas e fatores iatrogênicos (por exemplo, cirurgia, medicamentos) que afetam o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

A insuficiência adrenal secundária, devido a uma doença da hipófise, ou terciária, devido ao envolvimento do hipotálamo e centros superiores, é o subtipo mais comum em adultos. Em contraste, a doença de Addison ou insuficiência adrenal primária, que é mais frequentemente causada por adrenalite autoimune em países de alta renda, tem uma prevalência mais baixa.

A insuficiência adrenal iatrogênica, em sua forma mais grave, pode surgir de uma doença hipofisária ou hipotalâmica ou após adrenalectomia; o uso de inibidores de checkpoint imunológico para o tratamento de neoplasias, com consequente hipofisite ou, menos frequentemente, adrenalite; o uso de inibidores da enzima adrenal usados ​​para tratar a síndrome de Cushing; tratamento com o mitotano adrenalina, usado para câncer adrenocortical ou síndrome de Cushing; o uso de glicocorticóides exógenos e opioides inibidores da secreção do hormônio liberador de corticotropina hipotalâmico.

> Definição de crise adrenal

Uma crise adrenal no adulto é uma deterioração aguda da saúde, incluindo hipotensão absoluta (pressão arterial sistólica <100 mm Hg) ou hipotensão relativa (menos de 20 mm Hg abaixo do normal), com características que se resolvem em 1 a 2 horas após a administração parenteral de glicocorticoides (resolução acentuada da hipotensão em 1 hora e melhora dos sintomas clínicos em 2 horas).

As características clínicas que acompanham a hipotensão relacionada à crise adrenal são aquelas de doença geral e deficiência, com tontura postural, confusão, letargia, dor no corpo, febre, fraqueza, sintomas abdominais agudos e, raramente, hipercalcemia.

A insuficiência adrenal em pacientes sem hipotensão, mas com sintomas pronunciados, é classificada como insuficiência adrenal sintomática e crise adrenal incipiente. Os exames laboratoriais de rotina podem mostrar hiponatremia, hipercalemia (na insuficiência adrenal primária), linfocitose, eosinofilia, hipoglicemia ocasional e raramente hipercalcemia.

Pacientes mais velhos podem ser mais suscetíveis à crise adrenal devido à maior prevalência de comorbidades e, consequentemente, apresentam maior risco de doença aguda.

Essa suscetibilidade pode ser agravada por deficiências na implementação de estratégias preventivas para crise adrenal, devido a fatores individuais e sociais que aumentam com a idade. Embora poucas pesquisas tenham se concentrado na prevenção da crise adrenal em pacientes mais velhos, parece lógico que o diagnóstico oportuno de insuficiência adrenal e o uso de estratégias de prevenção e atenuação da crise adrenal podem reduzir essas crises após os 60 anos de idade.

> Epidemiologia da crise adrenal

A incidência de crise adrenal em adultos que receberam tratamento para insuficiência adrenal é de 6 a 8% pacientes-anos. A incidência de crise adrenal aumentou, possivelmente devido ao uso de esquemas de reposição de glicocorticóides de ação curta e dose mais baixa (hidrocortisona ou acetato de cortisona), que podem resultar em períodos de hipocortisolemia acentuada. As crises adrenais são ligeiramente mais comuns na insuficiência adrenal primária do que na secundária.

É provável que essa discrepância seja um reflexo da preservação parcial da secreção de cortisol em alguns pacientes com insuficiência adrenal secundária. Em comparação, o risco de crise adrenal tanto na insuficiência adrenal relacionada aos glicocorticóides quanto nos opioides é considerado baixo, devido à supressão incompleta da secreção de cortisol na maioria dos pacientes.

A morte por crise adrenal, estimada em quase 0,5% -paciente-ano, de pacientes que receberam tratamento para insuficiência adrenal, aumenta a taxa de mortalidade por insuficiência adrenal. Dada a associação entre o início de uma infecção e crise adrenal, também pode contribuir para o aumento da mortalidade por doenças infecciosas em pacientes com insuficiência adrenal (definida como pacientes com insuficiência adrenal comprovada que estão em terapia de reposição e requerem doses mais altas de glicocorticoides durante o estresse fisiológico).

> Fisiologia da crise adrenal

A maioria das crises adrenais ocorre no contexto de exposição a um estressor fisiológico (por exemplo, infecção ou lesão) quando a ação dos glicocorticoides teciduais, que depende da concentração de cortisol sérico e da sensibilidade tecidual, é insuficiente para manter a homeostase.

Os processos fisiológicos envolvidos na crise adrenal incluem a perda da ação supressora normal dos glicocorticóides endógenos sobre as citocinas inflamatórias, levando a um rápido aumento nas concentrações de citocinas.

A deficiência de cortisol leva a células imunológicas debilitadas (neutropenia, eosinofilia e linfocitose); perda da ação sinérgica do cortisol com as catecolaminas no tônus ​​vascular, levando à vasodilatação e hipotensão; efeitos hepáticos que alteram o metabolismo intermediário, com diminuição da gliconeogênese, hipoglicemia ou ambas, e redução dos ácidos graxos e aminoácidos livres circulantes.

No nível celular, a perda de cortisol deprime a ação da proteína ativadora 1 e do fator nuclear κB, levando à ativação irrestrita de genes produtores de proteínas inflamatórias, uma vez que a inibição normal do cortisol na ligação é perdida do fator nuclear κB para o receptor de glicocorticóide. A deficiência de mineralocorticoide, uma característica da insuficiência adrenal primária, provavelmente exacerba a crise adrenal pela perda de sódio e água e retenção de potássio.

A hidrocortisona é administrada em bolus de 100 mg, seguido de 200 mg a cada 24 horas em infusão contínua ou em bolus intravenosos (ou intramusculares) frequentes (50 mg a cada 6 horas); as doses subsequentes serão adaptadas à resposta clínica.

Quando a hidrocortisona não está disponível, outros glicocorticóides podem ser usados, dependendo dos esquemas recomendados. Solução salina intravenosa normal (1000 ml na primeira hora), com cristaloides (por exemplo, cloreto de sódio isotônico a 0,9%) administrada de acordo com as diretrizes de ressuscitação padrão e ajustes de acordo com o estado circulatório, peso corporal e condições coexistentes relevantes.

Para hipoglicemia (glicemia <70 mg/dl), administra-se dextrose intravenosa a 5% em solução salina normal. Em pacientes com diabetes insípido, os líquidos devem ser administrados com cautela, estejam eles recebendo tratamento ou não, pois o excesso de água livre pode causar hiponatremia, enquanto a quantidade insuficiente pode causar hipernatremia.

Um equilíbrio cuidadoso entre o débito urinário e o fornecimento normal de solução salina geralmente mantém a isonatremia. A doença concomitante que precipitou a crise adrenal precisa ser investigada e tratada, e se o choque persistir apesar do tratamento específico para a crise adrenal, outras causas de hipotensão devem ser identificadas e tratadas.

Após o manejo bem-sucedido da crise adrenal, as doses de hidrocortisona devem ser reduzidas em 3 dias para atingir a dose de manutenção usual do paciente. É necessário avaliar os eventos precipitantes evitáveis ​​e discutir estratégias preventivas com o paciente, incluindo a administração domiciliar de hidrocortisona parenteral.

A base de uma abordagem consensual para a prevenção da crise adrenal é o aumento pré-emergência da dose de glicocorticóide (oral ou parenteral, ou ambos) ou a chamada dose de estresse, iniciada pelo paciente. As doses de estresse recomendadas destinam-se a replicar a resposta ao estresse em um paciente com um eixo hipotálamo-hipófise-adrenal intacto.

São administrados em curto prazo, em doses imunomoduladoras e não antiinflamatórias ou imunossupressoras. Na doença ou lesão aguda, a maioria das diretrizes recomenda dobrar ou triplicar a dose de reposição oral usual até que o estresse fisiológico diminua.

No entanto, a evidência de um estudo em pacientes com insuficiência adrenal secundária, que comparou uma dose mais alta de hidrocortisona com uma dose mais baixa em curto prazo (4-6 mg/kg vs. 2-3 mg/kg) mostrou que entre ambos os grupos, houve grande variabilidade interindividual nas concentrações de cortisol livre na urina de 24 horas, com sobreposição substancial com as concentrações de cortisol sérico diurno.

A qualidade de vida foi maior no grupo de alta dose. A sobreposição nas concentrações de cortisol sérico levou os autores a sugerir que, na doença, metabolizadores rápidos de cortisol podem não ser beneficiados por dobrar a dose de hidrocortisona, e que, para alcançar uma elevação no cortisol, a dose teria que ser triplicada. Os fatores que influenciam o metabolismo da hidrocortisona e que causam essa variabilidade interindividual marcante são desconhecidos.

Em geral, o metabolismo do cortisol é menor nas faixas etárias mais velhas, enquanto a evidência sobre as concentrações de cortisol sérico tem variado, desde alto em estudos populacionais até baixo em avaliações fisiológicas (estudo com um pequeno número de participantes).

Quando a dose oral não pode ser tomada ou absorvida, a hidrocortisona parenteral (IM ou IV ou subcutânea) é mais comumente recomendada quando há vômitos ou diarreia, ou se as doses orais não melhorarem os sintomas. No entanto, muitos pacientes não conseguem ou não querem injetar hidrocortisona ou não têm o equipamento ou hidrocortisona solúvel para quando necessário.

A comunicação não verbal recomendada, como usar colares ou pulseiras médicas e carregar um cartão esteróide, para situações em que o paciente não consegue falar e, portanto, não pode transmitir o diagnóstico de auxiliar de insuficiência adrenal médico. No entanto, a identificação médica não é universalmente adotada, especialmente por pacientes com insuficiência adrenal secundária, talvez devido a um equívoco sobre o risco de crise adrenal neles.

> Causas de insuficiência adrenal em pacientes idosos

Pacientes idosos com insuficiência adrenal incluem aqueles com história de insuficiência adrenal que sobreviveram após os 60 anos de idade e aqueles cujo diagnóstico foi feito após os 60 anos.

Pacientes com insuficiência adrenal prolongada apresentam distúrbios congênitos e, mais comumente, hiperplasia adrenal congênita, um tipo de insuficiência adrenal primária que em sua forma clássica tem uma incidência de 1: 6.000 a 1: 27.000 nascimentos e é cada vez mais prevalente em mulheres. idosos devido ao aumento da sobrevivência. A adrenalite autoimune, em comparação, geralmente se desenvolve mais cedo, entre 20 e 50 anos, e é mais comum em mulheres.

Em contraste, novos diagnósticos em adultos mais velhos são frequentemente devidos a: tumores hipofisários ou seu tratamento; o uso generalizado de opioides para o tratamento da dor maligna e, cada vez mais, da dor não maligna, e o uso de terapias glicocorticóides exógenas (condições inflamatórias e malignas que são mais comuns em > 60 anos.

A insuficiência adrenal induzida por glicocorticóide é causada pela supressão do estímulo hipotálamo-hipofisário na secreção de cortisol, por meio do feedback negativo clássico, que, embora comum, costuma ser incompleto e, portanto, está associado a menor risco de crise adrenal, mesmo em pacientes mais velhos.

Da mesma forma, a supressão adrenal com opioide é uma causa rara de crise adrenal e não há evidências que indiquem um aumento da suscetibilidade à insuficiência adrenal por exposição a opioide em adultos mais velhos.

Novos diagnósticos de insuficiência adrenal nessa faixa etária também podem ser originados de hipofisite (com deficiência de hormônios hipofisários), ou menos frequentemente de adrenalite, após terapia com inibidores do ponto de controle imunológico para o tratamento de melanoma e alguns outros cânceres, que são mais comuns em grupos de idade mais avançada.

As metástases adrenais são uma manifestação comum de doença metastática maligna em pacientes idosos, mas raramente causam insuficiência adrenal. Em pacientes mais velhos, pode haver atrasos no diagnóstico de insuficiência adrenal devido à presença de sintomas inespecíficos compartilhados com outras doenças comuns nesta faixa etária ou sintomas associados ao próprio envelhecimento.

Os sintomas típicos que levam a diagnósticos errados são: anorexia, perda de peso, fadiga e náuseas. Os sintomas posturais também são encontrados em pacientes idosos e podem ser erroneamente atribuídos a outras condições ou efeitos colaterais de medicamentos.

Em pacientes idosos que não estão bem, sintomas inespecíficos, como confusão e delírio, são comuns, levantando dúvidas diagnósticas com diagnóstico tardio de insuficiência adrenal ou crise adrenal, que pode ser fatal.

Os níveis de cortisol sérico matinal são clinicamente úteis para excluir insuficiência adrenal em uma grande proporção de pacientes, mas dependem do momento e da análise. Em geral, valores > 400 nmol/L (em alguns ensaios, 375 nmol/L) requerem a solicitação de testes de estimulação do hormônio adrenocorticotrófico.

No entanto, embora a maioria dos estudos inclua uma ampla gama de adultos, esse teste de estimulação não foi especificamente validado em pacientes mais velhos. Além disso, deve-se ter cuidado ao tirar conclusões sobre a adequação das concentrações de cortisol sérico em pacientes criticamente enfermos.

> Epidemiologia da insuficiência adrenal em pacientes idosos

A incidência e prevalência da insuficiência adrenal aumentam com a idade, o que, associado à tendência secular da população para envelhecer, significa que se espera que os idosos constituam o maior grupo de doentes com insuficiência adrenal devido à idade, na maioria dos países.

 Por outro lado, dado que as taxas de grandes adenomas hipofisários aumentam com a idade e que esses tumores ou seu tratamento (cirurgia, radioterapia) podem causar insuficiência adrenal secundária, a relativa preponderância da insuficiência adrenal secundária a primária, que em geral visto em adultos, pode ser mais pronunciado em pacientes mais velhos com insuficiência adrenal.

Além das estimativas de base populacional e características da doença subjacente, poucos estudos examinaram a epidemiologia da insuficiência adrenal especificamente em pacientes mais velhos, e os estudos que os incluíram foram conduzidos principalmente na Ásia, que significa que os resultados podem não ser generalizáveis. Levando esses avisos em consideração, a incidência de insuficiência adrenal é estimada em 92,4/100.000 naqueles > 60 anos (dados da população de Taiwan).

Muitos aspectos da insuficiência adrenal, incluindo características clínicas, diagnóstico e tratamento, ocorrem em adultos mais velhos e em pacientes mais jovens. Entretanto, a presença de ≥1 comorbidades e o uso de vários medicamentos com diferentes efeitos colaterais em pacientes idosos são preocupantes.

Isso inclui o controle da hipertensão essencial, que requer cautela com a dose de fludrocortisona (frequentemente reduzida em 50%); quais são os casos que não devem ser associados a hipocalemia ou hipotensão e que podem ser monitorados efetivamente em casa.

Quando a hipertensão persiste, podem ser usados ​​bloqueadores do receptor da angiotensina ou inibidores da enzima de conversão da angiotensina ou, como segunda opção, um bloqueador dos canais de cálcio (por exemplo, amlodipina e felodipina). Diuréticos e bloqueadores do receptor de aldosterona (por exemplo, espironolactona e eplerenona) devem ser evitados.

A diminuição da densidade óssea também é uma possibilidade em pacientes idosos com insuficiência adrenal, necessitando de maior cuidado com as doses de glicocorticóides e minerais ou corticosteróides, para minimizar a perda óssea adicional e para considerar outras abordagens padrão para o tratamento de osteoporose e fraturas por trauma leve, dependendo da idade, sexo e comorbidades do paciente.

Essas abordagens incluem medidas para melhorar a força e equilíbrio muscular e a eliminação de fatores ambientais que podem aumentar o risco de quedas, bem como o uso de medicamentos para combater a reabsorção óssea e suplementação com cálcio e vitamina D.

Outras comorbidades incluem a possível exacerbação da sarcopenia do envelhecimento, devido ao efeito atrófico dos glicocorticóides nos músculos e envelhecimento da pele, com maior propensão para perda de colágeno dérmico, fragilidade e aumento do risco de infecção.

Como os glicocorticóides em doses excessivas têm importantes efeitos cerebrais, eles podem causar atrofia do hipocampo (uma estrutura-chave na memória de curto prazo), do neocórtex (essencial para a função executiva) e da amígdala (crucial nas respostas do humor).

As abordagens às terapias de substituição em pacientes adultos mudaram ao longo do tempo. As recomendações de dosagem iniciais que se aplicaram até a década de 1980 levaram ao uso de doses de reposição de glicocorticoides bastante altas, como hidrocortisona 30 mg/dia.

As doses mais altas usadas antes podem ter levado a resultados retrospectivos mostrando dados que poderiam ser considerados evidências de envelhecimento acelerado, incluindo menor densidade mineral óssea, aumento da adiposidade e hipertensão.

No entanto, doses menores podem resultar em menor qualidade de vida e maior risco de crise adrenal. No entanto, alguns dos dados retrospectivos que mostram efeitos adversos em pacientes que usam doses mais altas podem ser contaminados pela prescrição de doses mais altas de glicocorticoides, em resposta a relatos de pacientes com queixas de problemas de saúde e outros motivos não relacionados ao seu estado hormonal adrenal.

Um exemplo desse evento poderia ser o uso de doses mais altas de glicocorticoides em pacientes que tiveram crise adrenal (em alguns estudos é sugerido que doses mais altas de glicocorticóides promovem a crise adrenal). A combinação de glicocorticóides e mineralocorticóides pode aumentar a pressão arterial com risco cardiovascular associado e, consequentemente, as doses de reposição devem ser cuidadosamente controladas.

Os efeitos catabólicos e nervosos centrais e cardiovasculares são provavelmente apenas parcialmente reversíveis por restrição de dose. Portanto, pode-se argumentar que a dosagem de glicocorticoide, se excessiva, pode causar envelhecimento acelerado, devido ao catabolismo tecidual.

Em contraste, a subdosagem da terapia de reposição de glicocorticóides, um evento agora mais provável devido às estimativas revisadas da secreção normal de glicocorticóides, pode fornecer o risco de crise adrenal em pacientes mais velhos.